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降低静配中心药品差错率演讲人：日期:

目录CATALOGUE现状分析与问题定位差错根源多维分析流程优化策略智能技术应用人员培训体系长效管理机制

01现状分析与问题定位PART

当前药品差错率统计统计静配中心药品差错事件数占总操作量的比例。差错率指标分析差错率随时间的变化趋势，找出差错高峰时段。差错率趋势对比不同操作区域或不同操作人员的差错率，找出问题所在。差错率比较

剂量错误药品剂量过大或过小，超出规定范围。01药品混淆将外观相似、名称相近的药品混淆。02药品污染药品在配制过程中受到污染，影响药品质量。03漏配药品未按照医嘱或处方要求配制药品，导致药品缺失。04常见差错类型分类

现有流程薄弱环节医嘱审核环节药品验收环节配制环节配送环节医嘱审核不严格，导致错误处方流入静配中心。药品验收不仔细，导致不合格药品进入库存。配制过程中未严格按照操作规程进行，导致药品污染或混淆。药品配送过程中可能出现漏配、错配等问题，影响药品质量。

02差错根源多维分析PART

注意力不集中操作人员在工作时因各种原因导致注意力不集中，如疲劳、情绪波动等。专业知识不足操作人员对药品知识、操作规范等不熟悉，导致误操作。责任心不强操作人员对工作责任心不足，未严格按照规定流程进行操作。沟通不畅操作人员之间沟通不顺畅，导致信息传递错误或遗漏。人员操作行为偏差

各流程之间交叉节点较多，容易在交接过程中出现问题。流程交叉节点多对流程监控不够严格，导致差错无法及时发现和纠正。流程监控不配中心药品配置流程存在缺陷或不合理，容易导致差错。流程设计不合理对操作人员流程培训不够，使其对流程不熟悉或不重视。流程培训不足流程交叉节点风险

信息化支持短板信息系统不完善信息孤岛现象信息化程度低信息化培训不足静配中心信息系统存在漏洞或不完善，导致信息管理不严谨。静配中心信息化水平较低，无法实现全流程信息化管理。各部门之间信息无法共享，导致信息孤岛现象，增加了差错风险。操作人员对信息化系统不熟悉，缺乏相关培训和指导。

03流程优化策略PART

标准化配药SOP建立流程细化制定详细的配药流程，包括药品的准备、配制、核对、打包等环节，确保每一步都有明确的操作规范。01质量控制在配药过程中，设置多个质控点，对药品的剂量、浓度、性状等进行严格把关，确保药品质量。02标准化培训对配药人员进行严格的培训，确保其掌握配药SOP的内容和操作方法，提高配药准确性。03

双人核对机制强化对配药过程中的关键信息进行双人核对，包括药品名称、剂量、浓度、用法等，确保信息准确无误。核对内容核对方式核对时间采取一人读信息、一人核对信息的方式进行，确保核对过程的准确性和可靠性。在配药前、配药过程中、配药后进行三次核对，确保每一步操作都准确无误。

药筐分区标识管理分区标识对药筐进行分区标识，明确不同区域的药品种类和用途，避免混淆和交叉污染。标识规范标识维护使用统一的标识符号和颜色，对药筐进行清晰、醒目的标识，方便工作人员识别和取用。定期对药筐标识进行检查和维护，及时更换破损或模糊的标识，确保标识的准确性和可读性。123

04智能技术应用PART

自动化配药设备部署自动完成药品的精准配药，减少人工操作的误差。自动化配药机器人通过机械臂等设备，快速准确地分拣药品，提高配药效率。自动化药品分拣系统实现药品的自动化存储和输送，减少药品在传输过程中的损耗和污染。自动化药品存储与输送

条形码核对系统升级条形码数据记录与分析实时记录条形码扫描数据，便于后续的数据分析和差错追溯。03在配药、核对等环节，通过扫描条形码进行药品信息的核对，确保药品的准确性。02条形码扫描核对药品条形码管理为每种药品赋予唯一的条形码，便于追踪和管理。01

AI辅助差错预警AI智能识别通过AI技术，对药品的包装、标签等信息进行智能识别，及时发现可能存在的差错。01差错预警系统当AI识别到潜在差错时，会自动触发预警系统，及时提醒操作人员进行处理。02差错数据分析与改进通过AI技术对差错数据进行分析，找出差错的根源，为后续的差错预防提供有力支持。03

05人员培训体系PART

高频差错场景模拟训练通过模拟真实的药品配置过程，训练员工在繁忙环境下的操作准确性。药品配置流程模拟紧急情况处理团队协作训练模拟药品短缺、设备故障等紧急情况，训练员工的应急处理能力。通过模拟训练，加强团队成员之间的沟通与合作，提高整体协作效率。

评估员工对药品知识、配置流程、安全规范等的掌握程度。理论知识考核通过现场操作，评估员工在实际工作中的操作准确性和熟练度。操作技能考核考察员工在出现差错时的应对能力，包括及时发现、处理并上报差错。差错处理能力考核岗位胜任力分级考核

差错案例反馈机制改进措施跟踪针对案例中的问题，制定改进措施并跟踪实施效果，确保问题得到有效解决。03组织员