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来访者健康状况

登记表

日期：____________

任务名称：来访者健康状况登记表

任务描述：根据来访者的健康状况填写登记表，确保来访者的健康状态符合规定。

登记表内容需求：

1.姓名：__________________________________________

2.公司/机构名称：_______________________________

3.来访日期：_______________________________________

4.联系方式：_____________________________________

5.来访事由：_____________________________________

请回复以下问题：

1.您是否有以下症状？（请回答“是”或“否”）

-发烧

-咳嗽

-呼吸困难

-咳痰

-肌肉或关节疼痛

-喉咙痛

-嗅觉或味觉丧失

2.在过去的14天内，您是否与确诊或疑似COVID-19患者接触过？

-如果是，请提供更多详细信息。

-如果否，请回答“否”。

3.在过去的14天内，您是否到过疫情高风险地区？

-如果是，请提供更多详细信息。

-如果否，请回答“否”。

4.您是否最近接种了疫苗？

-如果是，请提供疫苗种类和接种日期。

-如果否，请回答“否”。

5.您是否最近进行过核酸检测？如果是，请提供检测结果和检测日期。

-如果否，请回答“否”。

以上为来访者健康状况登记表，请务必如实填写。感谢您的合作。

备注：__________________________________________________

请在下方回答问题：

1.

2.

3.

4.

5.

谢谢您的配合！