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医疗健康保险条款协议

第一条本合同由投保人[投保人姓名或名称]（以下简称“投保人”）与保险人[保险公司名称]（以下简称“保险人”）订立，就投保人为其本人/其配偶/其子女/其父母（以下简称“被保险人”）的身体健康提供保险保障事宜，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，遵循公平互利、诚实信用的原则，经双方协商一致，特订立本合同。

第二条保险标的

本合同的保险标的是被保险人的身体健康。

第三条保险责任

保险期间内，若被保险人因疾病（指身体受到疾病侵袭，发生损伤或功能紊乱的一种状态，不包括本合同约定的意外伤害）导致需要治疗，并发生符合本合同约定的医疗费用支出，保险人按照本合同约定承担保险责任。

1.本合同约定对被保险人因疾病产生的住院医疗费用进行报销。报销范围包括但不限于床位费、膳食费、药品费（含自费药品）、医用材料费（含自费材料）、治疗费、检查费、检验费等。具体报销范围以本合同附加的《医疗费用报销范围明细》或保险人官方发布的最新目录为准。本合同仅报销符合基本医疗保险报销范围的费用部分，或根据投保人选择，报销在指定医院的医疗费用，超出部分由投保人自行承担，除非另有特别约定。

2.本合同约定对被保险人因疾病产生的特定门诊医疗费用进行报销。报销范围包括本合同约定的门诊特殊病门诊费用、门诊手术费用、住院前后门急诊费用等。具体报销范围及比例以本合同约定或附加条款为准。

3.本合同约定被保险人初次确诊患本合同约定的重大疾病（具体疾病名称及定义见本合同附件或条款，以下简称“重大疾病”）时，保险人按约定的保险金额一次性给付重大疾病保险金。

4.本合同约定被保险人因意外伤害（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致的身体损伤）导致需要治疗，并发生符合本合同约定的医疗费用支出，保险人按照本合同约定承担保险责任。

a.本合同约定对被保险人因意外伤害产生的住院医疗费用进行报销。报销范围、比例及限额同第三条第1款约定。

b.本合同约定对被保险人因意外伤害产生的门（急）诊医疗费用进行报销。具体报销比例及限额以本合同约定为准。

5.除上述责任外，本合同根据投保人的选择，可能还包含住院津贴、外购药费用补贴、住院期间指定交通费用补贴、就医绿色通道服务、费用垫付等附加保障，具体内容以附加条款或保险人特别约定为准。

第四条责任免除

除本合同另有约定外，保险人对下列情况导致的被保险人的疾病治疗或意外伤害治疗不承担保险责任：

1.既往症：指本合同生效前已患有的，或症状已显现或已接受相关治疗，且未治愈的疾病，或已知的、预见到会发生或可能发生的疾病。具体认定标准以保险人官方解释为准。

2.被保险人故意造成的自身疾病或伤害。

3.被保险人因酒驾、药物滥用（包括吸食、注射毒品，或非医疗目的滥用酒精、麻醉药品、精神药品）导致自身疾病或伤害。

4.被保险人因战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射、污染（放射性污染、化学污染、生物污染除外）等原因导致自身疾病或伤害。

5.被保险人因遗传性疾病、先天性疾病（指在出生时就已存在的疾病）导致的疾病或伤害，但由意外伤害导致的先天性疾病除外。

6.被保险人因分娩、流产（因意外伤害导致的除外）导致的疾病或伤害。

7.被保险人因美容、整形、健康体检、康复治疗（指疾病治疗后的恢复过程治疗，但本合同约定的门（急）诊特定病种检查和治疗除外）导致的疾病或伤害。

8.被保险人因从事高风险运动（如攀岩、潜水、赛车、滑雪、蹦极等，具体范围以保险人约定为准）导致的疾病或伤害，除非另有约定。

9.被保险人因犯罪行为、违法行为或拒捕导致的疾病或伤害。

10.被保险人因疾病（包括意外伤害）导致的猝死，保险人仅承担本合同约定的身故保险责任，不承担疾病治疗费用。

11.被保险人未遵医嘱，未在指定医院或未使用合同约定的诊疗项目、药品进行治疗的费用。

12.本合同约定的免赔额部分。

13.被保险人已从其他途径（如社会医疗保险、其他商业保险、单位福利、个人或其他团体等）获得赔偿或补偿的费用。

14.被保险人因疾病或意外伤害外，因其他原因（如意外事故非治疗相关的伤害、财产损失等）产生的费用。

15.任何根据被保险人的身体检查结果，保险人已明确告知拒保或要求提高保险费率的疾病。

第五条保险期间

本合同的保险期间为[起始年月日]起至[终止年月日]止，共计[年数]年。

第六条保险金额

本合同项下各保险责任的保险金额分别为：

1.疾病住院医疗费用报销最高限额：人民币[金额]元/年。

2.疾病门（急）诊医疗费用报销最高限额：人民币[金额]元/年。

3.重大疾病保险金：人民币[金额]元/次。

4.意外伤害住院医疗费用报销最高限额：人民币[金额]元/次。