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心理咨询服务协议范本

甲方（心理咨询师/机构）：[咨询师姓名/机构全称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]

联系方式：[填写电话和邮箱]

地址：[填写地址]

乙方（来访者）：[来访者姓名/机构全称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]

联系方式：[填写电话和邮箱]

地址：[填写地址]

鉴于甲方具有相应的心理咨询专业资质，愿意提供心理咨询服务；乙方有意向接受甲方的心理咨询服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规、伦理规范，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供心理咨询服务，服务形式为[例如：个人面询、个人视频咨询、团体辅导等]。

1.2咨询的理论取向主要为[例如：认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义疗法等，若不指定可写“根据甲方专业判断选择合适方法”]。

1.3咨询地点：[例如：甲方指定咨询场所、乙方指定场所、线上平台等]。

1.4咨询时间：每次咨询时长为[例如：50分钟、60分钟]，建议咨询频率为[例如：每周一次、每两周一次等，或写“按乙方需求预约”]。

第二条服务期限与次数

2.1本协议服务期限自[起始日期]起，至[终止日期]止。若未约定终止日期，则本协议在乙方停止接受服务或甲方停止提供服务时自然终止。

2.2本协议约定咨询总次数为[填写次数，若为按需咨询则写“不限次数”]，或约定咨询总时长为[填写总时长]。

第三条双方权利与义务

3.1乙方权利：

(1)有权了解甲方的专业资质和信息；

(2)有权获得符合协议约定的专业心理咨询服务；

(3)在感觉咨询环境或方法不适时，有权提出调整或要求暂停/终止咨询；

(4)有权在感觉安全的前提下，要求甲方转介给其他专业人士（转介需事先沟通并获乙方同意）；

(5)有权在咨询关系终止后，根据甲方规定和法律法规要求，获取自己的咨询记录副本。

3.2乙方义务：

(1)如实、坦诚地表达个人想法、感受和经历，积极配合咨询过程；

(2)遵守甲方的咨询设置，包括准时参加咨询、按时支付咨询费用等；

(3)尊重甲方及其工作，维护咨询关系的专业界限；

(4)按照约定方式支付咨询费用。

3.3甲方权利：

(1)有权要求乙方遵守咨询设置和保密协议；

(2)有权根据乙方情况选择合适的咨询方法和理论取向；

(3)在乙方违反保密协议或存在严重安全风险（危及自身或他人）时，有权采取必要措施，包括在法律允许范围内披露信息或暂停/终止咨询；

(4)有权在继续治疗、培训、研究等有限情况下，按照协议约定使用乙方记录（通常需匿名化处理），并需事先告知乙方或获得同意。

(5)有权根据自身情况暂停咨询（需提前通知乙方并说明理由）。

3.4甲方义务：

(1)遵守国家法律法规和心理咨询行业伦理规范；

(2)遵守咨询设置，准时开始和结束每次咨询；

(3)对乙方在咨询中提供的个人信息、谈话内容等承担保密义务；

(4)为乙方提供专业、负责的咨询服务；

(5)在必要时，为乙方提供适宜的转介服务，并告知转介原因；

(6)如需录音、录像或进行心理评估，需事先征得乙方明确书面同意。

第四条保密条款

4.1甲方同意对在咨询过程中了解到的乙方的个人信息（包括但不限于身份信息、个人经历、家庭背景、谈话内容、心理评估结果等）以及咨询记录承担严格的保密义务。

4.2保密义务不因本协议终止而解除，持续有效期限自咨询关系终止之日起至少[例如：五年]。

4.3以下情况除外：

(1)乙方明确同意向第三方披露；

(2)为保护乙方或第三方人身安全所必需，且法律法规允许披露（例如，乙方有自杀意图或行为、威胁他人安全、遭受虐待等情形，甲方应在法律允许范围内采取合理措施，并尽可能告知乙方）；

(3)依据法院命令或法律规定；

(4)为甲方参加专业培训、接受督导或参与研究而使用（使用时需对信息进行匿名化处理，并符合相关伦理要求，通常需事先告知乙方或获得同意）；

(5)甲方去世后，其合法继承人按照法律规定行使权利。

4.4甲方的保密记录应按照相关法律法规和伦理规范进行安全存储和保管，并在协议约定的保密期限届满后按规定销毁，除非法律法规另有规定或乙方另有授权。

第五条费用与支付

5.1本协议项下的咨询费用标准为人民币[填写金额]元/次（或按小时/按时长计费，具体为人民币[填写金额]元/分钟），或包月费用为人民币[填写金额]元/月，或包次费用为人民币[填写金额]元/次（根据第二条约定次数）。

5.2支付方式