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2025年病史采集例题(试题及答案)

患者，男性，45岁，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便3天”就诊。请围绕主诉展开病史采集。

答案：

一、现病史

1.诱因与起病情况：此次腹痛加重前3天是否有明确诱因？如进食辛辣、饮酒、暴饮暴食、情绪波动或劳累？既往2年腹痛发作是否有类似诱因？首次腹痛发作时是否有明确诱因（如不洁饮食、受凉等）？起病缓急如何（突发或逐渐加重）？

2.腹痛特点：

-部位：具体为上腹部正中、偏左（胃/十二指肠）还是偏右（肝胆区）？是否向腰背部、肩背部放射？

-性质：钝痛、胀痛、烧灼样痛、刀割样痛还是饥饿样痛？

-持续时间：此次加重后是持续性疼痛还是阵发性？既往发作时每次持续数分钟、数小时还是数天？

-频率：既往2年中腹痛发作频率如何（每月1-2次、每周发作或持续存在）？此次加重后是否影响日常生活（如无法进食、夜间痛醒）？

-与饮食/体位的关系：既往腹痛是否与进餐相关（如空腹加重、餐后缓解，或餐后加重、空腹缓解）？是否因体位改变（如弯腰、平卧）减轻或加重？是否服用抑酸药（如奥美拉唑）或抗酸剂（如铝碳酸镁）后缓解？

3.黑便特点：

-次数与量：近3天每日排便几次？每次黑便量约多少（如“成形便”“糊状”“稀水样”，是否可估计具体毫升数，如“每次约50g”“每日总量约200g”）？

-颜色与性状：黑便是否呈柏油样（光泽感）？是否混有暗红色血液、黏液或脓液？是否有里急后重感？

-与腹痛的时间关系：黑便首次出现是在腹痛加重前还是后？是否伴随呕血（若有，需问呕血颜色、量及次数）？

4.伴随症状：

-消化系统：是否伴反酸、烧心、嗳气、腹胀？是否有恶心、呕吐（呕吐物性质，如胃内容物、咖啡渣样物）？是否有食欲减退？

-全身症状：是否伴头晕、乏力、心悸（活动后是否加重）？是否有冷汗、晕厥或黑朦（提示贫血或低血容量）？是否有发热（体温峰值、热型）、皮肤巩膜黄染（提示肝胆疾病）？

-其他：是否有腰背部疼痛（警惕胰腺炎或溃疡穿孔）、呼吸困难（排除心脏疾病）？

5.诊疗经过：

-既往检查：2年内是否因腹痛就诊过？是否行胃镜、腹部超声、血常规或粪便潜血检查（结果如何，如胃镜提示“十二指肠球部溃疡”“慢性非萎缩性胃炎”）？是否检测幽门螺杆菌（如呼气试验阳性）？

-既往治疗：是否规律用药（如抑酸药、胃黏膜保护剂）？用药后腹痛缓解情况（完全缓解、部分缓解或无效）？此次黑便后是否自行服用药物（如止血药、铁剂）？

6.一般情况：近3天饮食量是否减少（具体减少程度，如“仅能进流食”“完全无法进食”）？睡眠是否受影响（能否平卧、入睡时间）？近2年体重是否有变化（如“体重下降5kg”“无明显变化”）？

二、既往史

1.消化系统疾病：是否有消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化（尤其是食管胃底静脉曲张）、炎症性肠病或胆道疾病（如胆囊结石、胆管炎）病史？是否有腹部手术史（如胃大部切除术）？

2.其他系统疾病：是否有高血压、糖尿病、冠心病（长期服用抗凝药如阿司匹林、氯吡格雷）？是否有血液系统疾病（如血小板减少、凝血功能障碍）？

3.过敏史：是否有药物（如青霉素）或食物过敏史？

三、个人史

1.饮食与生活习惯：是否长期饮酒（饮酒量，如“每日白酒100ml，持续10年”）？是否吸烟（吸烟史，如“20支/日×20年”）？是否偏好辛辣、过烫或腌制食物？

2.用药史：近1年是否长期服用非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）、糖皮质激素（如泼尼松）或抗凝药物（如华法林）？

3.职业与环境：是否从事重体力劳动或精神压力大的工作（如IT、销售）？近期是否有重大精神创伤（如亲人去世、工作变动）？

四、家族史

1.直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有消化性溃疡、胃癌、结直肠癌或其他肿瘤病史？

2.家族中是否有遗传性疾病（如遗传性出血性毛细血管扩张症）？

五、需要补充的关键问题（用于鉴别诊断）

1.黑便是否为“假性黑便”：近期是否食用动物血制品（如鸭血、猪血）、铁剂（如硫酸亚铁）或铋剂（如胶体果胶铋）？

2.腹痛与黑便是否与其他系统疾病相关：是否有皮肤瘀斑、鼻出血等全身出血倾向（排除血液系统疾病）？是否有口眼干燥、关节痛（排除自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮）？

3.警惕肿瘤可能：近2年腹痛性质是否发生改变（如规律性疼痛消失）？是否有吞咽困难（提示食管或贲门肿瘤）、排便习惯改变（如腹泻与便秘交替，提示结直肠癌）？

通过以上系统询问，可初步判断患者可能为消化性溃疡并出血（需结合胃镜结果），同时需排除胃癌、食管胃底静脉曲张