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医院感染控制风险评估表操作指南

引言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，而风险评估则是感染控制工作科学化、精细化管理的基石。一份科学规范的医院感染控制风险评估表，辅以严谨的操作流程，能够帮助医疗机构系统识别潜在感染风险，量化风险等级，并为制定针对性防控措施提供决策依据。本指南旨在阐述医院感染控制风险评估表的操作要点与实践路径，以期为医疗机构感染管理工作者提供务实的参考。

一、评估前准备与策划

在启动风险评估工作前，充分的准备与周密的策划是确保评估质量的前提。此阶段的核心目标是明确评估范围、组建合适团队、制定工作计划，并确保相关人员对评估目的与方法有统一认识。

1.1组建多学科评估团队

感染控制风险评估绝非单一部门的职责，应组建一个由感染控制科专职人员牵头，涵盖临床科室医护人员、微生物检验人员、医院管理人员、工程维护人员（如涉及空调通风、水处理等）及后勤保障人员的多学科团队。团队成员需具备相应的专业知识与临床经验，能够从不同维度审视感染风险。

1.2明确评估范围与对象

根据医疗机构的实际情况与当前工作重点，清晰界定评估范围。这可以是针对特定部门（如手术室、ICU、新生儿病房）、特定操作（如手术、中心静脉置管、呼吸机使用）、特定病原体（如多重耐药菌、新冠病毒）或特定人群（如免疫功能低下患者）的感染风险，也可以是全院范围的综合性感染风险评估。

1.3制定评估计划与时间表

明确评估的具体目标、方法、步骤、时间节点以及各成员的职责分工。计划应具有可行性，并预留一定的弹性空间以应对评估过程中可能出现的突发情况。

1.4培训与统一认知

对评估团队成员进行培训，使其熟悉风险评估的基本原理、评估表的各项指标含义、评分标准及填写要求，确保评估过程的规范性与结果的可比性。

1.5收集基础资料与信息

收集与评估对象相关的背景资料，如科室布局、患者诊疗流程、既往感染监测数据、相关规章制度、设备设施情况等，为风险识别与分析提供数据支持。

二、医院感染控制风险评估表核心内容与填写说明

评估表是风险评估工作的载体，其设计的科学性与实用性直接影响评估效果。各医疗机构可根据自身特点设计或选用合适的评估表，但核心内容应围绕风险识别、风险分析与风险评价三个关键环节展开。

2.1基本信息模块

此模块主要记录评估的基本情况，如评估部门/科室、评估日期、评估时段、评估小组成员、评估对象（如特定操作或流程）等。务必清晰、准确填写，以便追溯与存档。

2.2风险识别模块

本模块旨在系统梳理评估范围内可能存在的医院感染风险点。可采用流程分析法、现场勘查法、查阅文献法、头脑风暴法等多种方式进行。常见的风险点可从以下几个方面考虑：

*人员因素：医护人员手卫生依从性、无菌技术操作规范性、防护用品使用情况、感染控制知识掌握程度等。

*环境因素：诊疗环境清洁消毒效果、通风系统状况、医疗废物处理流程、水质安全等。

*物品与器械因素：医疗器械清洗消毒灭菌质量、一次性医疗用品管理、复用物品处理流程等。

*操作与流程因素：侵入性操作（如手术、插管）的频率与规范程度、标本采集与送检流程、抗菌药物合理使用等。

*患者因素：患者基础疾病状况、免疫功能、年龄、住院时间等。

*监测与应急因素：感染监测系统敏感性、暴发事件应急处置能力等。

填写时，应对每个识别出的风险点进行清晰、具体的描述，避免模糊或过于笼统的表述。

2.3风险分析模块

针对已识别的每个风险点，需从其发生的“可能性”（或“频率”）和一旦发生可能造成的“危害程度”（或“后果严重性”）两个维度进行分析。

*可能性评估：结合历史数据、临床经验及类似机构情况，判断该风险事件发生的概率大小。可采用定性描述（如高、中、低）或半定量评分（如1-5分）。

*危害程度评估：评估风险事件一旦发生，对患者健康（如感染发生率、病情加重、死亡）、医疗质量、医院声誉及经济成本等方面可能造成的影响。同样可采用定性描述或半定量评分。

填写时，应基于客观信息与专业判断进行评分，避免主观臆断。对评分依据可做简要说明。

2.4风险等级判定模块

根据风险分析阶段得出的“可能性”和“危害程度”的评分，通过预设的风险矩阵或计算公式，综合判定每个风险点的风险等级（如极高风险、高风险、中风险、低风险）。

风险矩阵的设计应符合本机构的风险偏好与管理实际。通常，高可能性与高危害程度组合对应高风险等级。

2.5现有控制措施评估与建议模块

针对每个风险点，首先应评估当前已采取的感染控制措施及其有效性。然后，根据判定的风险等级，提出进一步的改进建议或补充控制措施。

*现有措施评估：明确列出针对该风险点已有的制度、流程、培训、监测等控制手段，并评估其是否充分、适宜、有效。

*建议控制措施：对于中、高风险等级的