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医疗服务合同范本

甲方（医疗机构）：_________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（患者/授权代理人）：_______________

姓名：________________________________

身份证号码：___________________________

住址：________________________________

联系电话：____________________________

（若乙方为患者本人，请在此确认；若乙方为授权代理人，请附授权委托书）

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方处接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、病情分析、诊断、开具处方、健康指导等。

（2）乙方选择的专科：_________________________。

（3）具体检查检验项目：_________________________。

（4）治疗方案：_________________________。

（5）其他约定服务：_________________________。

1.2服务方式：甲方为乙方提供门诊或住院医疗服务。若需住院，则根据病情需要安排。

1.3服务期限/预估时长：甲方预估为乙方提供本合同约定医疗服务所需时间约为______天/小时，具体服务时间以实际医疗情况为准。

第二条医疗费用与支付

2.1医疗费用构成：乙方在甲方处接受本合同约定的医疗服务可能产生的费用包括但不限于挂号费、诊查费、检查费、检验费、药品费、手术费、住院费、护理费、治疗费、麻醉费、输血费及其他可能产生的相关费用。

2.2收费标准：甲方的收费标准遵循国家及地方相关法律法规规定，并已向乙方公示。具体费用标准以甲方公示的价目表为准。本合同服务项目的预估总费用约为人民币____________元（大写：____________________），此费用为预估，最终以实际发生的医疗服务项目和数量结算。

2.3结算方式：医疗服务结束后，甲乙双方根据实际发生的医疗服务项目和甲方提供的费用清单进行结算。结算方式为现金支付、银行卡支付、医保卡结算或第三方支付平台支付。

2.4支付方式：乙方应按照甲方的收款通知，在规定时间内足额支付医疗费用。乙方选择支付方式为：__________（现金/银行卡/医保卡/其他）。

2.5医保与报销：乙方符合国家及地方医疗保险政策规定的，可按规定进行医保报销。报销事宜由乙方自行办理，甲方予以配合。乙方需自行承担的费用（包括自付部分、个人账户支付部分及其他未纳入医保范围的费用）为人民币____________元（大写：____________________）。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照约定和医疗规范为乙方提供医疗服务。

（2）甲方有义务向乙方告知病情、治疗方案、检查/手术风险、替代方案以及其他与医疗相关的必要信息，并获取乙方的有效知情同意。

（3）甲方有义务保护乙方的人格尊严、隐私权和医疗秘密，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露乙方的病情和个人信息。

（4）甲方有义务按照国家和地方规定以及甲方的收费标准为乙方提供医疗服务并收取相关费用。

（5）甲方有义务确保医疗环境的安全与卫生，采取必要的措施保障乙方的医疗安全。

（6）甲方有义务妥善保管乙方的医疗记录，并应乙方要求提供查阅、复制的便利。

（7）在医疗服务过程中，如遇病情变化或出现紧急情况，甲方有权调整治疗方案，并及时告知乙方或其授权代理人。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务。

（2）乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、检查/手术风险、预后及费用等信息。

（3）乙方有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。

（4）乙方有义务如实地向甲方提供病情信息、病史、过敏史、用药史以及其他与医疗相关的必要信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

（5）乙方有义务积极配合甲方的诊断和治疗，遵守医院各项规章制度。

（6）乙方有义务按时支付医疗费用及其他应承担的费用。

（7）乙方有