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下肢静脉曲张硬化治疗指南

前言

下肢静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，其发病率随年龄增长而增加，不仅影响患者的生活质量，严重者可导致慢性静脉功能不全、溃疡等并发症。硬化治疗作为一种微创、有效的治疗手段，在下肢静脉曲张的治疗中占据重要地位。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为临床医师提供关于下肢静脉曲张硬化治疗的规范化指导，以期提高治疗效果，减少并发症，改善患者预后。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

硬化治疗主要适用于以下情况：

1.直径较小的曲张静脉：通常认为直径小于等于6mm的网状静脉、蜘蛛状静脉是硬化治疗的理想适应症。

2.主干静脉已得到纠正后的属支曲张静脉：如大隐静脉或小隐静脉高位结扎及剥脱术后，或腔内激光/射频消融术后残留或复发的属支曲张静脉。

3.难以耐受或不愿接受手术治疗的患者：对于一些高龄、合并严重基础疾病无法耐受手术，或对手术有恐惧心理的患者，硬化治疗可作为一种替代选择。

4.作为手术或其他微创治疗的辅助手段：用于处理一些细小分支或手术后残留的曲张静脉。

5.静脉畸形（如微静脉畸形）的治疗。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

*对硬化剂过敏者。

*急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞病史，且未得到有效治疗和控制者。

*严重的动脉闭塞性疾病，肢体血供不足者。

*全身严重感染或治疗区域局部感染。

*凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗（INR显著增高且无法调整者）。

*严重的全身性疾病，如心、肝、肾功能衰竭等，无法耐受治疗者。

*妊娠及哺乳期妇女（特殊情况需权衡利弊，但一般不建议）。

2.相对禁忌症：

*大隐静脉或小隐静脉主干明显曲张且瓣膜功能不全，未行手术或主干闭塞治疗者，单独应用硬化治疗效果欠佳，易复发。

*治疗区域有皮肤色素沉着、湿疹或溃疡，应先处理皮肤病变，或在病变周围谨慎操作。

*长期卧床、活动量显著减少者，有血栓形成风险。

*糖尿病患者，需注意伤口愈合问题。

*对硬化治疗效果期望过高或对外观改善要求苛刻者，需充分沟通。

二、术前评估与准备

（一）病史采集与体格检查

详细询问患者的症状、病程、既往病史（尤其心脑血管疾病、血栓病史、出血倾向、过敏史）、用药史（尤其抗凝药、避孕药）。体格检查应重点评估曲张静脉的部位、范围、直径、走向，有无皮肤改变、溃疡、水肿等。

（二）影像学评估

1.彩色多普勒超声（CDFI）：是术前评估的金标准。应明确：

*曲张静脉的起源、走行、范围及与深静脉、穿通静脉的关系。

*深静脉是否通畅，有无血栓、狭窄或瓣膜功能不全。

*穿通静脉功能。

*排除解剖变异。

2.必要时可考虑静脉造影：但因其有创性，目前已多被超声取代，仅在超声评估困难或怀疑复杂静脉病变时选用。

（三）患者教育与知情同意

向患者详细解释硬化治疗的原理、过程、预期效果、可能的并发症及术后注意事项，解答患者疑问，确保患者理解并签署知情同意书。

（四）术前准备

1.治疗前清洁皮肤，避免涂抹油脂类护肤品。

2.若患者正在服用抗凝药物（如华法林），需根据情况在医生指导下调整或停药，新型口服抗凝药（NOACs）的围手术期管理需个体化评估。阿司匹林通常无需停用。

3.治疗前排空膀胱。

4.标记曲张静脉：患者站立位，用记号笔清晰标记拟治疗的曲张静脉范围和走向。

5.准备好抢救药品及设备，尤其针对可能的过敏反应。

三、硬化治疗操作流程

（一）常用硬化剂种类与选择

目前临床常用的硬化剂包括：

*泡沫硬化剂：如聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。通过将液体硬化剂与气体按一定比例混合制成泡沫，能更好地驱血并与血管壁接触，提高疗效，减少用量和并发症。是目前主流选择，尤其适用于直径较大的曲张静脉。

*液体硬化剂：如高渗盐水、聚桂醇注射液（也可用于泡沫制备）等。常用于细小的网状静脉、蜘蛛状静脉或作为泡沫硬化剂的补充。

选择硬化剂时需考虑血管直径、患者个体情况及医师经验，并严格按照说明书推荐浓度和剂量使用。

（二）操作步骤

1.体位：患者可取平卧位或半卧位，使曲张静脉适度充盈但不过度扩张。必要时可让患者站立片刻再平卧，或在治疗区域下方垫枕。

2.消毒与铺巾：治疗区域常规碘伏消毒2-3遍，铺无菌洞巾或治疗巾，暴露治疗区域。

3.局部麻醉：一般情况下，泡沫硬化剂注射时疼痛轻微，无需局部麻醉。对于特别敏感的患者或注射液体硬化剂时，可在穿刺点周围行局部浸润麻醉（注意避免将麻醉药注入拟治疗的静脉内，以免稀释硬化剂）。

4.穿刺与注射：

*选用细针头（如25G-30G），以提高穿刺准确性，减少疼痛和出血。

*沿标记好的静脉走向，在不同部位进行多点穿刺。穿刺