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救护车车辆配置申请表

申请机构名称

(全称)

名称一：市妇幼保健院

名称二：

名称三：

机构地址

组织机构代码

执业许可证号码

机构等级

二优

编制床位数

机构分类性质(√)

1、营利2、非营利

现有救护车数量

拟新增或更新车辆类型(√)

1、应急指挥车2、运送救护车3、急救救护车

4、疾病控制专用车5、卫生监督应急救护车

6、血液运送救护车7、计划生育服务专用车

配置(更新)救护车理由：

由于现有救护车使用年限长，车况较差，只适应在市区运行，长距离行驶无法保证安全，现急需配置一辆救护车，以保证孕产妇、儿科病人的运送救护工作的安全。

且符合《湖北省救护车配置与使用管理办法》文件中救护车的配置标

准(县(市、区)级妇幼保健机构可配置1-3辆救护车)的规定，特申请新增救护车一台。

申请机构联系人

联系电话