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综合减负申请表
申请人姓名
职退状态
在职口退休口
社保/医保卡号
身份证号码
家庭地址
邮编
居住地(或工作单位)所在街道
联系电话
是否参加
总工会互助保障
是口否口
是否享受
公务员
医疗补助
是口否□
申请理由
因本人自负医疗费已超过本人年收入%,特此申请自负医疗费医保综合减负。
申请人签名
申请日期年月日
享受
公务
员医
疗补
助人
员填
写
本医保年度已享受公务员医疗补助金额
(大写)
单位证明
街道(乡、镇)证明
申请人年收入为元。特此证明。
单位(章)
经办人签名：
证明日期年月日
申请人年收入为元。特此证明。
街道(乡、镇)(章)经办人签名
证明日期年月日
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