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长沙市工伤认定申请表.docxVIP

长沙市工伤认定申请表.docx

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    长沙市工伤认定申请表

    姓名

    性别

    联系电话

    参保地

    身份证

    号码

    工伤类别

    工作单位

    申报日期

    事故地点

    事故时间

    单位

    联系人

    联系电话

    事故概况

    受伤害职

    工或亲属

    意见

    签字：年月日

    工伤部位

    (医疗机构

    诊断结论)

    用人单位

    意见

    单位盖章(公章)

    年月日

    社会保险行政部门认定意见

    编号：

    (盖章)年月日

    说明：此表填写一式四份。经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤(工伤死亡、视同工伤死亡)职工本人(或申请人)。

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