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2024年卫生高级职称面审答辩(中医骨伤科)副高面审模拟试题及答案

一、病例分析题

患者男性，68岁，因“左髋部疼痛伴活动受限3小时”就诊。3小时前在家中如厕时滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖67mmol/L），否认骨质疏松症病史。查体：左下肢外旋约60°，短缩约2cm，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），大粗隆叩击痛（+），左髋关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可及。X线片示：左股骨粗隆间可见斜形骨折线，骨折远端向外上方移位，小粗隆完整，大粗隆骨皮质连续性中断。

问题1：请给出该患者的西医诊断及分型依据？

答案：西医诊断为左股骨粗隆间骨折（Evans分型Ⅱ型）。分型依据：Evans分型基于骨折线走向及稳定性，Ⅰ型为无移位或移位轻微的骨折；Ⅱ型为骨折线从大粗隆斜向内下至小粗隆上方，小粗隆完整，骨折端内侧皮质可支撑（稳定性骨折）；Ⅲ型为小粗隆骨折，内侧皮质无法支撑（不稳定）；Ⅳ型为大、小粗隆均骨折，呈粉碎性；Ⅴ型为反粗隆间骨折（骨折线从大粗隆下斜向内上至小粗隆上方）。本例X线显示骨折线斜形，小粗隆完整，符合EvansⅡ型特征。

问题2：结合中医辨证，该患者当前应属何证型？需与哪些疾病相鉴别？

答案：中医辨证属“气滞血瘀证”。患者因外伤致骨断筋伤，气血运行受阻，不通则痛，故见髋部疼痛、活动受限；局部未明显肿胀（老年气血亏虚，肿胀反应较慢），舌暗红、苔薄白、脉弦涩均为气滞血瘀之象。需鉴别的疾病包括：①股骨颈骨折：多为外旋45°60°，但X线可显示骨折线位于股骨颈，而粗隆间骨折线位于粗隆部；②髋关节脱位：多有强暴力外伤史，下肢呈屈曲、内收、内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，X线可明确脱位征象；③髋部软组织损伤：无下肢短缩、外旋畸形，X线无骨折表现。

问题3：请制定该患者的中西医结合治疗方案（包括急性期处理、围手术期中医干预及术后康复）？

答案：

（1）急性期处理：①制动：穿防旋鞋或胫骨结节骨牵引（重量35kg），维持下肢中立位，避免骨折移位；②止痛：可予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mgbid），或中药外敷（活血止痛散：当归、川芎、桃仁、红花、乳香、没药等打粉调敷患处）；③评估手术指征：患者年龄68岁，虽有基础病但控制可，EvansⅡ型属稳定性骨折但仍有移位风险，建议手术治疗（动力髋螺钉DHS或股骨近端防旋髓内钉PFNA）以早期活动，减少卧床并发症。

（2）围手术期中医干预：①术前：患者老年气血不足，予补气活血法，方选四君子汤合桃红四物汤加减（党参15g、白术12g、茯苓12g、炙甘草6g、桃仁10g、红花6g、当归12g、川芎10g、赤芍12g），改善体质，降低手术风险；②术后：早期（12周）以活血化瘀、接骨续筋为主，方选复元活血汤加减（柴胡10g、天花粉12g、当归12g、红花6g、穿山甲6g、酒大黄6g、桃仁10g、甘草6g）；中期（36周）补肝肾、强筋骨，方选壮筋养血汤（当归12g、川芎10g、白芍12g、续断15g、红花6g、生地15g、牛膝12g、牡丹皮10g、杜仲12g）；后期（6周后）益气养血、温经通络，方选八珍汤合独活寄生汤加减（党参15g、白术12g、茯苓12g、当归12g、川芎10g、白芍12g、熟地15g、独活10g、桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g）。

（3）术后康复：①术后24小时：开始股四头肌等长收缩训练，足踝背伸跖屈活动；②术后35天：在助行器辅助下部分负重（1020kg），逐渐增加至完全负重；③术后4周：加强髋关节屈伸活动（90°），避免内收内旋；④术后812周：逐步恢复日常活动，配合中药熏洗（海风藤、鸡血藤、伸筋草、透骨草各30g，煎水熏洗患髋），改善关节功能。

二、理论论述题

问题：试述《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“手法者，诚正骨之首务”的内涵，并结合临床举例说明中医正骨手法的应用原则。

答案：

《医宗金鉴·正骨心法要旨》作为中医骨伤科经典，强调手法在骨折脱位治疗中的首要地位，其内涵包括：①手法是明确诊断的基础：通过“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法，触诊感知骨折移位方向、断端形态，为治疗提供依据；②手法是复位的核心：通过精准手法纠正重叠、成角、旋转移位，恢复骨骼解剖或功能对位；③手法可减轻损伤：相较于手术，闭合手法复位能减少软组织剥离，保护骨折端血运，促进愈合；④手法贯穿全程：从急诊处理到术后康复，手法（如理筋、松解）可缓解肌肉痉挛、改善循环。

中医正骨手法的应用原则需遵循“稳、准、轻、巧”：

（1）稳：