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提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)

一、计划（Plan）

（一）现状分析

通过对我院近半年住院病历完成情况的统计分析发现，病历未能及时完成的情况较为严重。在抽查的500份病历中，有120份存在不同程度的延迟完成现象，延迟率达到24%。其中，首次病程记录延迟完成的占比为15%，入院记录延迟的占比为18%，出院记录延迟的占比为22%。经过深入调研，发现导致病历完成不及时的主要原因包括：医生工作负荷过重，临床一线医生平均每日负责患者数量较多，除了日常诊疗工作，还需参与查房、会诊等多项事务，难以抽出足够时间撰写病历；部分医生对病历重要性认识不足，存在重治疗轻病历的观念；病历书写规范培训不到位，部分年轻医生对病历书写的格式、内容要求掌握不熟练；医院病历管理系统存在一定缺陷，如录入界面不够友好、检索功能不完善等，影响了病历书写的效率。

（二）设定目标

经过多部门共同研讨，制定了明确的改进目标。在接下来的三个月内，将住院病历延迟完成率降低至10%以内。具体细化为：首次病程记录延迟完成率降至5%以内，入院记录延迟完成率降至6%以内，出院记录延迟完成率降至8%以内。同时，提高病历书写的整体质量，使甲级病历率达到95%以上。

（三）制定措施

1.优化人员配置：根据各科室患者数量和病情复杂程度，合理调整医护人员数量。增加新入职医生的培训轮转时间，提高其临床诊疗和病历书写能力。对于工作负荷过重的科室，从其他相对空闲科室调配临时人员协助病历书写工作。

2.加强教育宣传：组织全院范围内的病历书写重要性专题讲座，邀请专家讲解病历在医疗纠纷处理、科研教学等方面的重要作用。在医院内部宣传栏、电子显示屏等平台展示病历书写规范和优秀病历范例，营造重视病历书写的良好氛围。

3.强化培训考核：定期开展病历书写规范培训课程，邀请资深医生和病案管理人员进行授课，内容涵盖病历书写的格式、内容要求、法律风险等方面。培训结束后进行严格考核，考核不合格者进行补考和再次培训，直至通过为止。

4.完善系统功能：与信息部门沟通协调，对医院病历管理系统进行升级改造。优化录入界面，使其更加简洁明了，减少医生操作步骤。增加检索功能的准确性和便捷性，方便医生快速查找所需信息。同时，设置病历书写提醒功能，在规定时间节点提醒医生完成相应病历。

二、执行（Do）

（一）人员配置调整

人力资源部门根据各科室实际情况，对人员进行了重新调配。在外科系统，由于手术患者较多，工作负荷大，从内科系统调配了3名年轻医生进行为期两个月的支援。同时，为新入职医生制定了详细的培训计划，安排经验丰富的带教老师进行一对一指导。在培训期间，新入职医生跟随带教老师参与临床诊疗和病历书写工作，逐步提高其独立工作能力。

（二）宣传教育活动开展

医院宣传部门制作了一系列病历书写宣传资料，包括宣传海报、宣传手册等。在医院门诊大厅、病房走廊等显著位置张贴宣传海报，向患者和医护人员宣传病历书写的重要性。同时，发放宣传手册，让医护人员深入了解病历书写规范和相关法律法规。组织了3场病历书写重要性专题讲座，共有200余名医护人员参加。讲座上，专家通过实际案例分析，让医护人员深刻认识到病历在医疗纠纷中的关键作用。

（三）培训考核实施

医务科制定了详细的病历书写培训计划，每周组织一次培训课程。培训内容包括病历书写的基本规范、常见错误分析、电子病历系统操作等。在培训过程中，采用理论讲解、案例分析、现场演示等多种教学方法，提高培训效果。培训结束后，进行严格的考核，考核方式包括理论考试和病历书写实际操作。对于考核不合格的医生，安排额外的培训和辅导，并在一周后进行补考。

（四）系统功能升级

信息部门对医院病历管理系统进行了全面升级改造。优化了录入界面，将常用的诊断、检查项目等设置为快捷选项，减少医生手动输入的时间。增加了智能检索功能，医生可以通过关键词快速查找相关病历资料。同时，设置了病历书写提醒功能，当医生临近病历书写截止时间时，系统会自动发送提醒消息到医生的手机或电脑端。

三、检查（Check）

（一）数据收集

在改进措施实施一个月后，开始对住院病历完成情况进行数据收集。病案管理科每天对新归档的病历进行检查，记录病历的完成时间、类型、是否符合规范等信息。同时，通过医院病历管理系统提取相关数据，建立病历完成情况数据库。经过一个月的收集，共收集到300份病历的数据。

（二）数据分析

对收集到的数据进行深入分析。发现住院病历延迟完成率从原来的24%下降到了18%，取得了一定的改进效果。其中，首次病程记录延迟完成率降至8%，入院记录延迟完成率降至10%，出院记录延迟完成率降至13%。但与设定的目标相比，仍有较大差距。进一步分析发现，部分医生对新的病历管理系统操作不熟练，