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医院感染预防控制制度与操作手册

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，特制定本手册。本手册旨在为全院各级各类人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染预防与控制指导。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等部门的医务人员、进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工、探视人员及其他在院活动的相关人员。同时，也适用于在本院区域内进行的医疗、护理、检验、检查、康复、教学、科研等所有活动。

1.3基本原则

医院感染预防与控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“标准预防”和“基于风险评估”的原则。强调全员参与，落实岗位责任制，将感染控制理念融入医疗护理全过程，实现持续质量改进。

第二章组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等相关部门负责人及专家。其主要职责包括：审议医院感染管理规划和制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况；定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估防控效果。

2.2医院感染管理科（部门）

医院感染管理科（部门）是具体负责医院感染预防与控制日常工作的职能部门。负责拟定医院感染管理相关制度和操作规程，并组织实施与监督；开展医院感染监测，收集、分析、上报感染数据；进行医院感染暴发的调查与控制；提供医院感染防控专业咨询与技术指导；组织全院各级各类人员的医院感染知识培训；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理；参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

2.3临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成。在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理的具体工作，包括：组织本科室人员学习感染防控知识和制度；落实各项感染防控措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等；开展本科室医院感染病例的监测与报告；监督本科室医疗废物的规范管理；对本科室存在的感染风险进行评估，并采取改进措施。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者和责任人，应严格遵守本手册及相关法律法规要求，掌握并熟练运用医院感染防控知识和技能。具体职责包括：严格执行手卫生规范；正确实施标准预防和额外预防措施；合理使用抗菌药物；规范进行各项诊疗操作，防止交叉感染；主动参与医院感染监测，及时、准确报告医院感染病例；按规定分类和处理医疗废物；积极参加医院感染知识培训，不断提升自身防控意识和能力。

第三章预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

3.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原微生物在医患之间、患者之间的传播。其核心内容包括：

*所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时必须采取防护措施。

*根据预期可能的暴露风险，选择合适的个人防护用品，如手套、口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

*强调手卫生的重要性。

*加强环境清洁与消毒，防止环境污染导致的传播。

*安全注射，规范医疗废物管理。

3.3隔离预防

在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），实施相应的隔离措施。应在患者床旁或病历上悬挂醒目的隔离标识，并指导医务人员、患者及探视者采取正确的防护行为。隔离患者应尽量安置在单人隔离房间，无条件时可进行床旁隔离，并限制患者的活动范围。隔离期间，严格执行探视制度，减少不必要的人员接触。

3.4空气、飞沫及接触传播疾病的预防

针对不同传播途径的疾病，应采取特异性的预防控制措施。

*空气传播疾病：如肺结核、麻疹等，患者应安置在负压隔离病房。医务人员进入病房时，应佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能测试。病房应加强通风，或使用空气净化消毒设备。

*飞沫传播疾病：如流感、百日咳等，患者之间应保持适当距离（至少一米），医务人员在进行近距离操作时，应佩戴外科口罩，并根据需要佩戴护目镜或防护面屏。

*接触传播疾病：如多重耐药菌