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甲型肝炎临床路径

适用对象

第一诊断为甲型病毒性肝炎（ICD10：B15）。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·传染病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社），《传染病学（第7版）》（陈灏珠、钟南山主编，人民卫生出版社）。

1.流行病学史：发病前26周内曾接触过甲肝患者或饮用过被甲肝病毒污染的水、食物等。

2.临床表现

急性黄疸型：起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。体征有肝大、质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分患者有轻度脾大。黄疸期，自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝大至肋下13cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分患者有轻度脾大。恢复期，黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。

急性无黄疸型：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。起病较缓，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛、肝大、有轻压痛及叩痛等。

3.实验室检查

肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）明显升高，ALT升高更显著。血清胆红素升高，以直接胆红素为主。血清白蛋白、凝血酶原活动度等指标一般正常。

病原学检查：抗HAVIgM阳性是近期感染的标志；抗HAVIgG阳性提示既往感染或疫苗接种后获得免疫。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·传染病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社），《传染病学（第7版）》（陈灏珠、钟南山主编，人民卫生出版社）。

1.一般治疗

休息：急性肝炎早期应卧床休息，症状明显好转后可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。至症状消失，肝功能正常后可恢复正常生活及工作，但仍需避免过度劳累和重体力劳动，半年内不宜剧烈运动。

饮食：给予清淡、易消化、富含维生素的食物，保证足够的热量。如食欲明显下降且有呕吐者，可静脉补充葡萄糖、维生素及电解质。

2.药物治疗

保肝药物：根据病情可选用具有保护肝细胞、促进肝细胞再生、降低转氨酶等作用的药物，如甘草酸制剂（甘草酸二铵、异甘草酸镁等）、水飞蓟素类（水飞蓟宾胶囊）、多烯磷脂酰胆碱等。

退黄药物：对于黄疸较深、持续时间较长的患者，可选用茵栀黄口服液、腺苷蛋氨酸等药物促进黄疸消退。

其他：如患者有明显的恶心、呕吐等消化道症状，可给予甲氧氯普胺、维生素B6等药物对症治疗。

标准住院日

一般为24周。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：B15甲型病毒性肝炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的一般血液学指标、尿液及粪便情况，有助于发现是否存在感染、贫血、泌尿系统疾病及肠道寄生虫等。

肝功能：包括ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、球蛋白、凝血酶原活动度等，动态观察肝功能变化，评估肝脏损伤程度及预后。

肾功能：检测血肌酐、尿素氮等指标，了解肾脏功能，排除合并肾脏疾病及药物对肾脏的影响。

电解质：检测血清钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持体内电解质平衡，防止因呕吐、腹泻等导致电解质紊乱。

凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估肝脏合成凝血因子的功能及患者的凝血状态。

甲肝病毒抗体（抗HAVIgM、抗HAVIgG）：明确是否为甲型肝炎病毒感染及感染的时间。

腹部超声：观察肝脏、胆囊、脾脏等器官的形态、大小、结构及有无占位性病变等，了解肝脏的实质情况及有无并发症。

2.根据患者病情可选择的检查项目

病毒学检查：如乙肝五项、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体等，排除其他病毒性肝炎的合并感染。

自身免疫性肝病相关抗体：如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）等，排除自身免疫性肝病。

甲胎蛋白（AFP）：对于病情较重、病程较长的患者，检测AFP有助于早期发现肝细胞癌等并发症。

治疗方案与药物选择

1.一般治疗

休息：卧床