上海市职工基本医疗保险综合减负申请表（空白表格）.docxVIP

上海市职工基本医疗保险综合减负申请表

申请人姓名

职退状态

在职口退休□

社保/医保卡号

身份证号码

家庭地址

邮编

居住地(或工作单位)所在街道

联系电话

是否参加总工会互助保障

是□否□

是否享受公务员医疗补助

是口否口

享受公务员医疗补助人员填写

本医保年度已享受公务员医疗补助金额

(小写)

(大写)万仟佰拾元角分

(签章)

申请理由

因本人自负医疗费已超过本人年收入%,特此申请自负医疗费医保综合减负。

告知：

参保人员如违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2020年沪府令31号)第十九条的相关

规定，参保人在申请基本医疗保险综合减负时，其违反规定的行为产生的个人现金自负医疗费，不计入年自负医疗费的计算。

申请人承诺以上所填内容属实，并已知晓告知内容。

申请人签名：年月日

单位证明

街道(乡、镇)证明

申请人年收入为元。特此证明。

单位(章)

经办人签名：

证明日期年月日

申请人年收入为元。特此证明。

单位(乡、镇)(章)

经办人签名：

证明日期年月日

·上海市医疗保险事业管理中心印制·