上海市职工基本医疗保险综合减负申请表（示例样表）.docxVIP

上海市职工基本医疗保险综合减负申请表

申请人姓名

张**

职退状态

在职口_退休□

社保/医保卡号

P*****

身份证号码

家庭地址

上海市浦东新区*街镇*弄*号*室

邮编

200***

居住地(或工作单位)所在街道

**街镇

联系电话

189*******

是否参加总工会互助保障

是否享受公务员医疗补助

是口

是口否口

按实际情况填写

享受公务员医疗补助人员填写

本医保年度已享受公务员医疗补助金额

(小写)

(大写)万仟佰拾元角分

(签章)

申请理由

因本人自负医疗费已超过本人年收入30%,特此申请自负医疗费医保综合减负。

告知：

参保人员如违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2020年沪府令31号)第十九条的相关

规定，参保人在申请基本医疗保险综合减负时，其违反规定的行为产生的个人现金自负医疗费，不计入年自负医疗费的计算。

申请人承诺以上所填内容属实，并已知晓告知内容。

申请人签名：签名年月日

单位证明在职人员需要单位

或街镇填写盖章街道(乡、镇)证明

申请人年收入为元。特此证明。

单位(章)

经办人签名：

证明日期年月日

申请人年收入为元。特此证明。

单位(乡、镇)(章)

经办人签名：

证明日期年月日

·上海市医疗保险事业管理中心印制·