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双膝关节炎中医病历模板
患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚育情况：[具体婚育状况]就诊日期：[具体年月日]
主诉
双膝疼痛、肿胀伴活动受限[X]年，加重[X]天。
现病史
患者自述[X]年前无明显诱因出现双膝疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，劳累后加重，休息后缓解。之后症状逐渐加重，出现肿胀，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，活动时膝关节有摩擦感。曾于当地医院就诊，诊断为“双膝关节炎”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及外用膏药治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近[X]天来，因劳累及受寒后症状加重，双膝疼痛剧烈，肿胀明显，活动受限，行走困难，遂来我院就诊。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。
个人史
生于本地，久居当地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，工作以久坐为主，缺乏运动。
家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。
体格检查
一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。
膝关节检查：双膝外观肿胀，皮色正常，皮温稍高，压痛明显，以内外侧关节间隙及髌周为著。膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围约30°110°，被动屈伸时疼痛加剧。浮髌试验阳性，研磨试验阳性，麦氏征阴性。双侧股四头肌轻度萎缩。
其他关节检查：双侧髋关节、踝关节活动正常，无压痛及肿胀。
辅助检查
X线检查：双膝正侧位片显示双侧膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖。
血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。
血沉：20mm/h。
C反应蛋白：8mg/L。
中医诊断
病名：痹证
证型：肝肾亏虚，寒湿痹阻
西医诊断
双膝骨关节炎
辨证分析
患者年事渐高，肝肾不足，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，加之久居湿地，感受寒湿之邪，寒湿痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故见双膝疼痛、肿胀、活动受限。病久不愈，气血亏虚，肌肉失养，故见股四头肌萎缩。舌淡苔白腻，脉弦细为肝肾亏虚、寒湿痹阻之象。
治法
补益肝肾，散寒除湿，通络止痛
方药
独活寄生汤加减
独活15g桑寄生20g杜仲15g牛膝15g细辛3g秦艽12g茯苓15g肉桂心6g防风12g川芎10g人参10g甘草6g当归12g芍药12g干地黄15g木瓜15g威灵仙15g
7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱
1.注意休息，避免长时间站立、行走及上下楼梯，减少膝关节负重。
2.注意膝关节保暖，避免受寒、受潮。
3.适当进行膝关节功能锻炼，如直腿抬高、屈伸膝关节等。
4.遵医嘱按时服药，定期复诊。
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