护理服务需求评估表填写说明模板.docxVIP

一、引言

护理服务需求评估是提供精准、个性化护理服务的基础与前提。为确保评估工作的顺利开展与评估结果的准确性，特制定本填写说明。本说明旨在指导相关人员（包括但不限于护理管理者、评估员、医护人员及协同工作者）正确理解并规范填写《护理服务需求评估表》（以下简称“评估表”），以期全面、客观、细致地收集服务对象的健康信息与护理需求，为后续护理计划的制定、服务资源的合理配置及服务质量的持续改进提供科学依据。请各位填写人员务必认真阅读，严格遵照执行。

二、通用填写原则

1.真实性与准确性：填写内容必须基于对服务对象的直接观察、客观检查及可靠信息来源（如服务对象本人陈述、家属/照护者的准确反馈、病历资料等）。避免主观臆断、猜测或道听途说。若信息存在不确定性，应注明并尽可能通过多方核实。

2.完整性与全面性：评估表各项目应逐项仔细填写，避免遗漏。对于“无”、“不适用”或“不清楚”的项目，亦应明确标注，而非留白。确保所收集信息能够全面反映服务对象的整体状况。

3.清晰性与规范性：填写时字迹应工整（如为手写），语句通顺，用词规范，避免使用模糊、歧义或过于随意的表述。涉及医学术语时，应使用标准称谓。如采用电子填写，则应确保录入准确无误。

4.及时性与动态性：评估工作应在服务关系建立初期及时完成。同时，服务对象的健康状况与需求是动态变化的，应根据实际情况定期或不定期复评，并更新评估表内容，确保信息的时效性。

5.保密性与尊重性：在评估及填写过程中，应充分尊重服务对象的隐私，对收集到的所有个人信息及健康资料严格保密。与服务对象交流时，态度应诚恳、耐心，体现人文关怀。

三、各模块填写说明

（一）基本信息模块

本模块旨在收集服务对象的基础身份信息，为后续的信息管理与沟通建立基础。

*填写要点：

*“姓名”、“性别”、“出生日期”、“民族”、“婚姻状况”等项应与有效身份证件信息一致。

*“联系方式”需填写服务对象本人或其主要照护人、紧急联系人的可靠电话，确保在需要时能够及时取得联系。

*“居住地址”应详细至门牌号，以便于上门服务或紧急情况下的定位。

*“文化程度”、“职业（退休前）”等信息有助于了解服务对象的社会背景，为沟通与健康教育方式的选择提供参考。

*“主要照护人信息”应明确其与服务对象的关系、联系方式及照护时间，评估家庭支持系统的情况。

（二）健康状况评估模块

本模块是评估表的核心部分，旨在全面了解服务对象当前的健康状况、疾病史及治疗情况。

*“当前主要健康问题/主诉”：简要、准确描述服务对象目前最主要的健康困扰或就医原因，可包括症状、持续时间、严重程度等。

*“既往病史”：详细记录服务对象曾患有的重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肿瘤、精神疾病等。应注明诊断时间、主要治疗经过及目前状况。

*“现病史及治疗情况”：若服务对象目前患有特定疾病，需详细记录疾病的诊断时间、主要临床表现、目前接受的治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）、治疗效果及遵医嘱情况。

*“用药史”：需详细列出服务对象目前正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、中成药、保健品等。应注明药物名称、用法（口服、外用等）、剂量、频次、用药时间及主要目的。同时，需询问并记录有无药物过敏史（包括过敏原及反应表现）。

*“体格检查（简要/关键指标）”：根据评估目的和条件，记录关键的体格检查结果，如体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、意识状态、皮肤黏膜情况、主要阳性体征等。若有近期（如一周内）的检查报告，可摘录关键数据。

（三）日常生活能力评估模块

本模块旨在评估服务对象独立完成日常生活活动的能力，是确定护理级别与护理内容的重要依据。

*评估内容：通常包括进食、洗漱、穿衣、如厕、行走/移动、上下楼梯、沐浴、整理床单位、大小便控制等项目。

*填写要点：

*对于每一项能力，应根据实际观察或可靠报告，判断服务对象的独立完成程度。通常可分为“完全独立”、“部分依赖（需协助）”、“完全依赖”等层级，或采用相应的评分量表（如Barthel指数、Katz指数等，若评估表内置此类量表，则按量表说明评分）。

*描述“部分依赖”时，可简要注明需要协助的具体方面和程度。

*关注服务对象在完成这些活动时是否存在安全风险，如跌倒风险、烫伤风险等。

（四）心理与社会功能评估模块

本模块关注服务对象的心理状态、情绪反应及社会适应能力，以期提供更具人文关怀的整体护理。

*“情绪状态”：评估服务对象近期的主要情绪表现，如开朗、平静、焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等。可通过观察其言行举止、直接交谈或使用简易情绪评估工具进行判断。

*“认知功能”：简要评估服务对象的记忆力、定向力（时间、地点