颅脑外伤患者护理查房报告与临床处置分析.pdfVIP

病例介绍

第一节

ONE

前言Introduction

查房目的：

通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护

理患者

查房时间：2018-09-27

查房地点：ICU示教室

参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员

6床患者xxxx，女，73岁，于2018-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小

时余”入院，在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额

患者详情颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病

房监护，患者，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均，硬膜外

管一根接负压袋，硬膜下管一根接袋，引性液体。骨窗

不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗、改善脑代谢

等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂属

急性重型颅脑损伤

脑疝

入院诊断右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿

右侧额颞叶脑挫裂伤

外伤性蛛网膜下腔

右侧颞骨骨折

颅底骨折

左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折

06-16

患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅206-22、06-23

内血肿有增加，可考虑手术治疗，4

加强脱水、止血、抗；患者出现腹泻，予减慢肠内营养

液输入患者住院期间，血压高，

予间断钠控制血压，使用一

周后，停用，改用口服氨氯地平

06-15~06-22降压。

患者有发热，38.5以内，予1306-18

降温；06-15、06-18患者Hb低，

凝血功能差，予输血和血浆；患者家属已联系到，今予鼻饲流

质；患者再复查头颅CT示颅内血

肿较前增加，家属不同意手术治

疗，继续予脱水、止血、抗

及脑保护治疗；

现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性，双眼肿胀明显，给予止

血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗、肠内营

养等补液支持治疗。

四史