胸腺切除术操作规范总结.pptxVIP

胸腺切除术操作规范总结根据2024年国际胸腺瘤学会标准制定，融合中国多中心临床经验数据。本规范全面总结胸腺切除术的手术流程与技术要点。汇报人：墨卷生香

胸腺切除术简介基本定义外科手术，完整切除胸腺组织及周围脂肪。主要治疗胸腺瘤及重症肌无力患者。全球数据全球年手术量约36,000例，手术治疗效果显著。预后情况规范手术后五年生存率达85-95%，明显改善患者生活质量。

胸腺切除术的历史发展11912年首例胸腺切除术在医学文献中报道，开创了胸腺外科治疗的先河。21941年AlfredBlalock建立标准开放式手术流程，成为经典术式。32000年微创技术引入胸腺手术领域，减少患者创伤，加速术后恢复。42020年机器人辅助手术逐渐成为主流技术，精准度显著提高。

解剖学基础位置关系胸腺位于前纵隔，紧邻心包前方，两侧肺间。正常胸腺呈双叶状。血管供应主要血液来源于胸腺动脉，源自内胸动脉。静脉引流入左头臂静脉。重要邻近结构膈神经沿胸腺外侧走行，手术中需谨慎保护。心包、大血管与胸腺紧密相连。

手术适应症胸腺瘤WHO分类I-III型胸腺瘤是首要手术适应症。早期手术切除预后良好。重症肌无力药物难以控制的重症肌无力患者，手术可明显改善症状。胸腺囊肿胸腺囊肿直径超过3cm或有症状时，需考虑手术切除。胸腺增生症严重胸腺增生引起症状或难以与肿瘤鉴别时，建议手术治疗。

手术方式选择手术方式优势适应情况经胸骨正中切口视野广阔，适合大型肿瘤肿瘤5cm或侵犯周围组织电视辅助胸腔镜(VATS)创伤小，恢复快肿瘤5cm，无明显侵犯机器人辅助手术(RATS)操作精准，三维视野需精细操作，经济条件允许

术前评估与准备影像学检查增强CT评估肿瘤大小和侵犯程度，必要时MRI或PET-CT辅助诊断。功能评估肺功能检查评估呼吸储备，心电图和超声心动图评估心脏功能。重症肌无力准备优化免疫抑制剂剂量，监测肌无力症状，必要时术前血浆置换。MDT讨论多学科团队评估讨论，确定最佳治疗方案和手术时机。

麻醉管理要点一般麻醉原则静脉-吸入复合全麻控制性低血压降低出血维持核心温度稳定重症肌无力患者注意避免去极化肌松药减少非去极化肌松药剂量术后延迟拔管风险评估单肺通气技术双腔气管插管位置确认肺萎陷与复张策略氧合不足的应急方案神经监测膈神经电生理监测肌电图实时监测诱发电位监测

手术体位与准备仰卧位适用于经胸骨正中切口手术，双上肢外展90°，肩部垫高。侧卧位用于VATS/RATS手术，患侧向上，骨盆固定，腋窝垫软垫防压迫。45°半侧卧位特殊体位，便于双侧入路，肩胛骨下垫高，需防止滑脱。并发症预防关节保护，神经压迫预防，皮肤压疮防护，体温维持。

开放式手术技术胸骨正中切开从胸骨切迹至剑突下，电锯纵行切开胸骨。保持切口正中，避免偏斜。扩胸器放置正确放置扩胸器，逐渐开展，使胸腔充分暴露。避免过度牵拉导致肋骨骨折。胸腺切除操作由下向上分离胸腺，识别并保护膈神经，处理胸腺血管。注意保持组织完整性。胸骨闭合使用钢丝环绕缝合固定胸骨，确保稳固。层次闭合切口，放置引流管。

电视辅助胸腔镜手术（VATS）VATS胸腺切除术通常使用三孔法，主操作孔位于第四肋间，辅助孔位于第三和第五肋间。单侧入路适合早期病例，双侧入路视野更佳。推荐使用超声刀或双极电凝处理血管，避免热损伤膈神经。单肺通气是手术必备条件。

机器人辅助胸腺切除术（RATS）4机械臂数量标准设置使用4个机械臂完成精细操作30°头低角度最佳手术体位角度，便于暴露前纵隔3D视觉系统立体成像提供深度感，精准区分组织层次7自由度机器人器械关节具备7个自由度，超越人手灵活性

扩大胸腺切除术标准完整切除胸腺保证胸腺组织完整性，避免分割前纵隔脂肪组织清除所有可能含胸腺组织的脂肪解剖边界上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至膈神经质量评估完整性、无残留、无肿瘤破溃

术中关键解剖结构识别无名静脉及分支位于胸腺上方，需小心分离胸腺上极与之的连接。注意其变异支血管。结扎分支需保持安全距离，防止血管回缩。膈神经走行附着于心包外侧，从颈部延伸至膈肌。是手术安全边界。神经外膜周围存在约5mm安全区域，需避免热损伤。胸腺上极变异较多，可能延伸至甲状腺下方。血管主要来自内胸动脉，需小心识别和处理。

膈神经保护技术解剖定位术前影像学识别膈神经位置，术中辨认白色线状结构危险区预警胸腺上极和下极靠近膈神经，分离时保持安全距离神经监测使用神经刺激器确认神经位置，实时监测神经功能避免热损伤能量器械距神经至少5mm，优先使用低温设备

大血管处理技术无名静脉分支处理使用丝线结扎或血管闭合器，保持血管根部长度，防止回缩。主动脉区域操作主动脉周围胸腺组织紧贴血管壁，需轻柔分离，避免直接牵拉。上腔静脉区域上腔静脉管壁较薄，操作时避免直接触碰，预防意外损伤。血管损伤处理小裂口可直接缝合，大损伤需血管外科会诊，准备血管补