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高血压随访培训

目录

CATALOGUE

01

随访基础概念

02

评估与监测方法

03

治疗管理策略

04

患者教育内容

05

随访工具与技术

06

质量保障与改进

PART

01

随访基础概念

高血压随访定义与目标

定义

高血压随访是指通过系统化、周期性的医疗监测与干预，对高血压患者进行长期健康管理的过程，涵盖血压控制、并发症预防及生活方式指导。

核心目标

首要目标是实现血压达标（如140/90mmHg），次要目标包括降低心血管事件风险、延缓靶器官损害（如心、脑、肾）及提高患者治疗依从性。

综合管理内容

包括药物治疗方案调整、饮食运动指导、心理状态评估及戒烟限酒等行为干预，形成多维度管理策略。

数据驱动决策

通过动态血压监测、实验室检查（如肾功能、血脂）等数据，个性化调整随访计划。

根据《中国高血压防治指南》，按血压分级（1-3级）合并心血管危险因素、靶器官损害或临床并发症进行低危、中危、高危分层。

1级高血压（140-159/90-99mmHg）且无其他危险因素，建议3个月随访1次，优先生活方式干预。

2-3级高血压或合并糖尿病、慢性肾病等，需每月随访直至血压稳定，强化药物治疗与联合干预。

老年（≥65岁）、妊娠期高血压及难治性高血压患者需单独制定随访方案，增加监测频率与专科会诊。

随访对象分类标准

风险分层依据

低危患者标准

中高危患者标准

特殊人群分类

依据季节变化（如冬季血压波动）、治疗反应及并发症进展灵活调整随访间隔，电子健康档案实时更新。

动态调整原则

联合心血管科、营养科及社区护士团队，采用“医院-社区-家庭”三级随访网络，确保连续性管理。

多学科协作

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04

血压未达标者每2-4周随访1次，达标后每3-6个月随访；合并糖尿病/肾病者至少每2个月随访1次。

基础频率设定

每次随访需强化用药依从性教育、家庭自测血压技能培训及紧急症状识别（如头痛、视物模糊）。

患者教育重点

随访频率与核心原则

PART

02

评估与监测方法

血压测量标准化流程

患者需静坐休息至少5分钟，避免吸烟、饮用咖啡或剧烈运动，确保测量环境安静舒适。

测量前准备

患者应保持坐姿，背部挺直，双脚平放，手臂与心脏平齐，使用经过验证的电子血压计或校准后的水银血压计。

每次随访至少测量两次，间隔1-2分钟，取平均值作为最终结果，并详细记录测量时间、体位和手臂位置。

正确体位与设备

袖带应绑在上臂中部，松紧适度，充气至桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，缓慢放气并记录收缩压和舒张压数值。

测量步骤

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重复测量与记录

心血管风险评估工具

Framingham风险评分

ASCVD风险计算器

SCORE风险评估模型

QRISK3工具

通过年龄、性别、血压、胆固醇、吸烟史等指标预测未来心血管事件风险，适用于初级预防人群。

针对欧洲人群设计，评估10年内致命性心血管疾病风险，重点关注高血压合并其他危险因素的患者。

基于美国指南，计算动脉粥样硬化性心血管疾病的10年风险，适用于指导降压和降脂治疗决策。

结合种族、慢性肾病等更多变量，提供更个性化的风险评估，尤其适合多民族混合人群。

合并症筛查指标

肾功能评估

定期检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿微量白蛋白，早期发现高血压肾损害。

糖代谢异常筛查

通过空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验，识别合并糖尿病或糖尿病前期的患者。

眼底检查

观察视网膜动脉硬化、出血或渗出等病变，评估高血压对微血管的损害程度。

心脏结构与功能检查

通过心电图、超声心动图检测左心室肥厚、舒张功能不全等靶器官损害证据。

PART

03

治疗管理策略

个体化用药原则

对于单药控制不佳的中高危患者，推荐采用小剂量多药联合方案（如ACEI+CCB或ARB+利尿剂），以增强疗效并减少副作用。需定期评估药物相互作用风险。

联合用药策略

动态剂量调整

依据家庭血压监测和门诊随访数据，阶梯式调整药物剂量或种类。若出现低血压症状或肾功能异常，需及时减量或更换药物。

根据患者血压水平、靶器官损害程度及合并症情况，选择适合的降压药物类型和剂量，避免“一刀切”式用药。例如，合并糖尿病患者优先选用ACEI/ARB类药物，老年患者需谨慎使用强效利尿剂。

药物治疗方案调整

生活方式干预指导

压力管理技术

指导患者通过正念冥想、腹式呼吸法等缓解精神压力，对合并焦虑/抑郁症状者建议转诊心理专科干预。

运动处方制定

推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（每周2-3次）。运动强度需根据患者心肺功能评估结果逐步提升，避免剧烈运动引发血压波动。

膳食结构调整

推广DASH饮食模式，强调低钠（每日摄入量5g）、高钾（如香蕉、菠菜）、高纤维饮食，减少加工食品和饱和脂肪摄入。针对