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2024年医疗纠纷调解申请书
申请人（患者/患方）：
姓名：_________?性别：____?年龄：_________?身份证号：________________________
联系电话：________________________?联系地址：_________省_________市_________区（县）_________路_________号
与患者关系：_________（如患者本人/配偶/父母/子女等，若非患者本人需附授权委托书及关系证明）
被申请人（医疗机构）：
名称：_________（医院全称，如“_________市_________区_________医院”）
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