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(2026)2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论(2篇)

病例一

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，反复胸闷、气促1个月”入院。患者10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，一直口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖在12-15mmol/L。近1个月来，患者无明显诱因反复出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，伴有乏力、头晕，无胸痛、心悸、黑矇、晕厥等不适。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，一直口服氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，BMI30.2kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（+）。生化检查：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，血肌酐130μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶正常。脑钠肽350pg/ml。心电图：窦性心律，ST-T改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%。胸部CT：双肺纹理增多，未见明显实质性病变。

医生A：我们先来看这个病例，患者有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳，同时合并高血压、肥胖、血脂异常等多种心血管危险因素。此次因反复胸闷、气促入院，目前各项检查提示存在心脏舒张功能减退和脑钠肽轻度升高，考虑存在心功能不全。但患者心肌损伤标志物正常，心电图也没有典型的心肌梗死表现，所以不太支持急性心肌梗死。大家对这个患者的诊断和治疗有什么看法？

医生B：我同意目前心功能不全的诊断。患者长期血糖、血压控制不佳，可能已经导致了心脏结构和功能的改变。脑钠肽升高也进一步支持心功能不全的诊断。对于治疗方面，首先要加强血糖和血压的控制，调整降糖和降压方案。同时，给予改善心功能的药物治疗，如利尿剂减轻心脏负荷，ACEI或ARB类药物改善心室重构。

护士C：我注意到患者有尿蛋白（+），这可能提示存在糖尿病肾病。在护理过程中，我们要密切观察患者的尿量、水肿情况以及肾功能的变化。同时，要做好患者的饮食护理，控制盐和水的摄入，避免加重心脏负担。

医生D：关于糖尿病肾病的问题，目前患者血肌酐已经轻度升高，结合尿蛋白阳性，确实要高度怀疑糖尿病肾病。我们可以进一步检查尿微量白蛋白/肌酐比值，以明确诊断。在治疗上，除了控制血糖、血压外，还可以考虑使用一些保护肾脏的药物，如羟苯磺酸钙等。另外，患者血脂异常也需要积极干预，使用他汀类药物降低胆固醇水平，减少心血管事件的发生风险。

医生E：我觉得患者的胸闷、气促症状除了心功能不全外，还可能与肥胖导致的呼吸功能受限有关。患者BMI达到30.2kg/m2，肥胖会增加呼吸做功，导致呼吸困难。我们可以请呼吸内科会诊，评估患者的呼吸功能，必要时给予呼吸支持治疗。

护士F：在护理上，我们可以指导患者进行适当的运动锻炼，如散步、太极拳等，以增强呼吸肌的力量和耐力。同时，要帮助患者减轻体重，制定合理的饮食计划，控制热量摄入，增加膳食纤维的摄入。

医生G：对于患者的血糖控制，目前口服降糖药物效果不佳，糖化血红蛋白达到8.2%，可以考虑加用胰岛素治疗。胰岛素可以更有效地控制血糖，减少高血糖对心脏和肾脏等靶器官的损害。但在使用胰岛素过程中，要密切监测血糖变化，避免低血糖的发生。

医生H：我赞同加用胰岛素治疗。同时，我们要关注患者的心理状态，患者长期患有糖尿病和高血压等慢性疾病，可能会产生焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪也会影响患者的病情恢复。我们可以请心理科会诊，给予心理疏导和支持。

护士I：在护理工作中，我们要多与患者沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理安慰和鼓励。同时，要向患者和家属做好健康教育，让他们了解疾病的相关知识和治疗方案，提高患者的治疗依从性。

经过进一步检查，尿微量白蛋白/肌酐比值升高，确诊为糖尿病肾病。呼吸内科会诊后，考虑患者呼吸功能基本正常，但肥胖对呼吸功能有一定影响。综合大家的意见，调整治疗方案如下：停用二甲双胍、格列齐特，改为门冬胰岛素30早、晚餐前皮下注射控制血糖；继续使用氨氯地平、缬沙坦控制血压；加用阿托伐他汀钙降脂治疗；给予呋塞米、螺内酯利