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脑出血术后并颅内感染患者的个案护理报告

护理是医疗服务的重要组成部分，尤其对于脑出血术后并发颅内感染的患者，科学、精准的护理干预对改善患者预后、降低死亡率和致残率具有关键作用。本报告通过对1例脑出血术后并发颅内感染患者的护理过程进行回顾与总结，梳理护理要点与经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、患者基本信息

患者男性，62岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（具体用药不详）。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压185/105mmHg；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。

二、病情概述与治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后6小时在全身麻醉下行“右侧基底节区脑出血清除术+去骨瓣减压术”。手术过程顺利，术后返回神经外科重症监护室（NICU），给予脱水降颅压、止血、抗感染、营养神经、控制血压及对症支持治疗。术后第3天，患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴意识模糊加重，双侧瞳孔对光反射较前减弱。查血常规示：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92.3%；腰椎穿刺检查示：脑脊液外观浑浊，压力280mmH?O，白细胞计数1200×10?/L，蛋白质定量1.8g/L，糖定量1.2mmol/L，氯定量98mmol/L；脑脊液培养提示金黄色葡萄球菌生长。结合患者临床表现及检查结果，诊断为“脑出血术后并发颅内感染”。

针对颅内感染，调整治疗方案：①根据药敏试验结果，选用万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗；②加强脱水降颅压，调整甘露醇用量及频次；③每日行腰椎穿刺术释放炎性脑脊液，必要时鞘内注射抗生素；④加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；⑤严密监测生命体征及意识、瞳孔变化。

三、护理问题与护理措施

（一）体温过高：与颅内感染导致炎性反应有关

1.密切监测体温变化：每4小时测量体温1次，必要时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，及时报告医生并采取降温措施。

2.降温护理：优先采用物理降温，如头部冷敷、温水擦浴（避开心前区、腹部、足底），必要时遵医嘱使用退热药物（如布洛芬混悬液鼻饲）。降温过程中注意观察患者意识、面色、四肢末梢温度及血压变化，避免降温过快导致寒战或虚脱。

3.补充液体：高热时患者出汗较多，易出现脱水，遵医嘱及时补充液体，维持水、电解质平衡。鼓励患者少量多次饮水（意识清醒者），对于意识模糊者，通过鼻饲管或静脉输液补充水分。

4.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（二）意识障碍：与脑出血术后脑组织损伤及颅内感染加重脑水肿有关

1.意识状态监测：采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）每2小时评估患者意识状态1次，记录评分变化。观察患者有无烦躁不安、嗜睡、昏迷等意识改变，若GCS评分下降≥2分，及时报告医生。

2.瞳孔监测：每2小时观察并记录患者双侧瞳孔的大小、形状及对光反射。若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能存在脑疝，立即通知医生并做好抢救准备。

3.体位护理：患者意识模糊时，取平卧位，头部抬高15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。定时翻身叩背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。

4.安全防护：患者烦躁时，适当使用约束带（松紧以能伸入一指为宜），防止坠床、拔管等意外发生。约束带处垫软垫，避免局部皮肤受压。

（三）颅内压增高：与颅内感染加重脑水肿有关

1.脱水药物护理：严格遵医嘱按时、按量输注脱水药物（如甘露醇），输注速度宜快（250ml在30分钟内输完），确保药物疗效。观察患者有无脱水相关不良反应，如口干、尿量减少、电解质紊乱等，定期监测血电解质及肾功能。

2.腰椎穿刺术后护理：腰椎穿刺术后协助患者去枕平卧4-6小时，避免过早抬头导致低颅压性头痛。观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。记录脑脊液的颜色、量、性状，及时将标本送检。

3.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，维持血压在140-160/90-100mmHg之间，避免血压过高加重脑水肿，或血压过低导致脑灌注不足。观察患者有无头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）等颅内压增高表现，一旦出现，及时报告医生。

（四）感染风险：与手术创伤、侵入性操作及机体抵抗力下降有关

1.抗感染药物护理：严格遵医嘱使用抗生素，按时、按量输注，确保药物在体内达到有效血药浓度。观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，及时报告医生处理。

2.侵入性操作护理：对于