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心理咨询与治疗协议

甲方（来访者）：[姓名]

身份证号/护照号：[号码]

联系地址：[地址]

联系电话：[电话]

电子邮箱：[邮箱]

乙方（心理咨询师/治疗师或其所属的心理咨询机构）：[名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系地址：[地址]

联系电话：[电话]

电子邮箱：[邮箱]

鉴于甲方希望接受乙方提供的专业心理咨询服务，乙方愿意为甲方提供专业心理咨询与治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规、伦理规范，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就心理咨询与治疗事宜达成如下协议：

第一条咨询目标与范围

甲方因[简述寻求咨询的原因，例如：情绪困扰、人际关系问题、个人成长需求等]寻求乙方提供的心理咨询服务，期望通过咨询达到[简述期望达到的目标，例如：改善情绪状态、提升沟通技巧、探索自我等]。

乙方将根据甲方情况，运用专业知识和技能，在[明确咨询的主要议题和范围，例如：情绪管理、压力应对、婚恋关系、职业生涯规划等]方面提供咨询服务。双方同意，咨询目标将根据咨询进展和甲方的需求进行共同评估和调整。本协议不作为任何形式的医疗诊断和治疗协议，乙方不对甲方任何躯体疾病的诊断和治疗负责。

第二条双方的权利与义务

一、甲方的权利与义务

1.享有获得符合资质的乙方或其指定合格咨询师提供的专业、符合伦理规范的咨询服务的权利。

2.有权在咨询开始前了解乙方或其机构的资质、收费标准、咨询设置等信息。

3.有权要求在咨询过程中及咨询结束后，乙方对其个人信息和咨询内容（以下简称“保密信息”）予以保密，但本协议第四条另有约定的除外。

4.有权在咨询过程中或感觉不适时，随时提出暂停或终止咨询。

5.有权获得与咨询相关的、对自身安全或他人安全具有重大影响的信息（如乙方认为存在严重风险时）。

6.有权要求查阅或复制其本人已结束的、非涉密的专业咨询记录（符合法律法规及机构规定的前提下）。

7.有义务如实地向乙方提供个人相关信息，并尽可能提供准确、完整的背景资料。

8.有义务按时参加预约的咨询，遵守约定的咨询时间、地点和频率。

9.有义务在咨询过程中积极参与、坦诚沟通，并尊重乙方及其机构的规则和设置。

10.有义务按时、足额支付本协议约定的咨询费用。

二、乙方的权利与义务

1.享有按照本协议约定及专业标准收取咨询费用的权利。

2.享有要求甲方遵守咨询设置（如准时、付费等）的权利。

3.有义务遵守国家法律法规及心理咨询行业的伦理规范。

4.有义务对甲方的保密信息予以严格保密，除非本协议第四条或相关法律法规另有规定。

5.有义务在咨询开始前向甲方说明其资质，并告知相关风险。

6.有义务根据甲方情况提供专业、胜任的咨询服务，并根据需要提供转介。

7.有义务在认为甲方或他人面临imminentdanger（即将发生的、严重的、可预见的伤害风险）时，采取合理措施保护相关方的安全，可能包括在必要时突破保密限制，并尽可能告知甲方（如情况允许且安全）。

8.有义务按照法律法规及机构规定，妥善保管、管理甲方的咨询记录。

9.有义务在提供咨询服务过程中，接受必要的专业督导和培训。

10.有义务告知甲方机构的其他相关重要政策，如转介政策等。

第三条保密原则

1.乙方同意对本甲方的保密信息承担保密义务。保密信息包括但不限于：甲方在咨询过程中向乙方透露的任何口头或书面信息、个人经历、心理状态、评估结果、甲方提供的个人身份信息及其他任何与甲方相关的、乙方知悉的、可能使甲方受到歧视或不公平对待的信息。

2.乙方的保密义务不因本协议的终止而解除，除非法律规定或本协议另有约定。

3.乙方的保密义务对乙方继任者、受雇员工、顾问、督导以及在为甲方提供咨询服务的合理需要下知悉保密信息的第三方（如合作治疗师、进行必要督导的人员）具有约束力。

4.以下情况除外，乙方可能需要披露部分或全部保密信息：

a.为防止甲方或他人遭受严重、可预见的身体或精神伤害，而甲方明确反对乙方采取行动时；

b.根据法院命令、行政命令或法律要求，乙方必须披露保密信息时；

c.甲方是虐待儿童、老人或弱势成人的被虐待者，且乙方有法律义务报告时；

d.乙方为自身或他人提供紧急医疗服务或采取其他紧急措施时；

e.甲方同意乙方披露其保密信息时；

f.为参与甲方参与的、由第三方监管的法定或司法程序，向负责该程序的官员或律师披露为该程序所必需的保密信息时；

g.在法律允许的范围内，向保险机构或支付方披露为获得支付所必需的信息时（通常仅限于诊断、治疗和费用信息，并尽可能脱敏）；

h.为乙方或其机构的合规审计、质量控制和专业培训目的，在获得适当授权