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围手术期护理评估制度

1、对决定手术治疗的患者，需进行围手术期护理评估并记录。

2、评估时间：术前1日（如急诊手术手术医嘱当日）、手术晨、术后当日、术后住院期间、出院前；病情发生变化时，随时评估。

3、评估内容：

（1）患者基本资料：姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

（2）手术前评估：生命体征、辅助检查、相关知识掌握、社会支持系统、心理状态、睡眠情况、皮:肤情况、术前准备、手术部位标识及术中用物等。

（3）术后评估：手术名称、麻醉方式、镇痛方式、输液、输血、管道情况、意识、生命体征、切口情况、皮肤情况（除伤口外)、安全防范措施、排气（便）情况、排尿情况、饮食等。

4、评估说明：

（1）生命体征：T、P、R、BP。

（2）辅助检査：完善/不完善

（3）术前宣教：己作、未作

（4）相关知识掌握：釆取问答方式收集，好、良好、-般、差

（5）社会支持系统：评估患者家庭经济状况、家庭成员及单位同事对其手术的反应、态度，以利于发挥社会支持系统的作用，记录好、良好、一般、差

（6）心理状态：焦虑、恐惧、其他、无特殊

（7）睡眠情况：好、良好、一般、差

（8）皮肤情况：完好、异常（请填写异常皮肤的部位、性质、面积,如破损、红肿、压疮等)

（9）术前准备：术前医嘱的执行、皮肤准备。

（10）术中用物：术中用药、用物（肛袋、腹带等)、患者资料（病历、影像资料)、病员服

（11）手术部位标识：有（正确、不正确）或无

（12）手术名称：根据医疗记录填写，

（13）麻醉方式：根据医嘱填，

（14）意识：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、昏迷

（15）镇痛方式：镇痛泵、镇痛剂、其他

（16）静脉通路：输液一否/有(留置针、深静脉置管等）或（通畅、不通畅）；输血：否/有

（17）管道倩况：无、有（鼻导管、胃管、尿管、血浆引流管、其他)、通畅或不通畅、稳妥不稳妥;

（18）切口敷料：清洁干燥、部分浸湿、其他

（20）排气（便〕和排尿情况：有、无或自解、尿管

（21）饮食情况：禁食、其他

（22）体位情况：平卧、半坐卧位、:左侧卧位、右侧卧位等5、分析评估内容，提出护理问题、制定护理措施，落实术前、术后护理措施，填写护理评估记录单。

6、责任护士参加术前患者讨论、共同制定治疗护理措施。

7、及时与家属进行沟通，讲解术前护理措施、特殊检査注意事项、管道管理及用药指导、健康教育等。