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改良Bacon手术专家共识解读完整版

我国结直肠癌发病率及死亡率呈逐年上升趋势，手术目前仍然是低位直肠癌的主要治疗手段。改良Bacon手术不仅可以在一定程度上避免预防性肠造口，还能实现腹部无辅助切口，符合NOSES微创理念，且在保肛、保功能方面具有一定的优势。《中华胃肠外科杂志》于2025年第11期刊登了《改良Bacon手术专家共识（2025版）》（以下简称《共识》），基于现有临床证据和临床实践凝练了10个临床关注的问题，并提出了13条推荐意见[1]。受文章的篇幅限制，《共识》中仍有许多需要详细说明和补充的内容，本文针对其制定背景以及在制定过程中的争议和焦点问题予以解读。

一、规范了命名和定义

在制定《共识》的过程中，通过检索国内外文献发现，该术式命名方式存在多种表述。常用的命名方式分别为“delaycolo-analanastomosis”、“Turnbull-Cutait”及“abdominoperinealpullthrough”等，国内相关文献常用“改良Bacon手术”、“NOSES手术”等。尽管命名方式不同，但基本的操作步骤和消化道重建方式相似。《共识》明确指出，改良Bacon手术是一种分阶段极限保肛术式，肿瘤经肛或经腹离断后，将标本经肛或经腹取出，近端肠管经肛门拖出并固定，二期切除外置肠管完成消化道重建。但定义未明确指出手术操作平台是选择腹腔镜、机器人还是传统的开放手术，这样更有利于术者根据自己的操作习惯和患者的具体情况选择最佳的手术方式。

二、明确了手术适应证和禁忌证

无论改良Bacon手术采用哪种手术方式，其适应证主要分为两类：⑴与低位直肠肿瘤相关的初次手术；⑵与盆腔术后并发症和放射性肠损伤并发症相关的二次手术。我们团队根据离断肠管切除肿瘤的方式不同，将其分为3种类型：⑴经肛外翻切除肿瘤，主要适用于肿瘤距肛缘3~5?cm、且分期较早未进行术前新辅助放化疗的患者，优势在于直视下切除肿瘤，保证了切缘的安全性；⑵经肛逆行切除肿瘤，主要适用于肿瘤位于齿状线附近、且无法翻出切除者；⑶经腹顺行切除肿瘤，临床应用较少，主要适用于腹腔镜或机器人手术禁忌证的患者。

《共识》推荐的适应证概括为：⑴对于分期为cT1~2N0M0、且距肛缘5cm的低位直肠肿瘤（腺癌、胃肠间质瘤或血管瘤），且患者不愿做预防性造口；⑵术中意外情况的补救性手术，包括因困难骨盆导致的直肠残端闭合困难、闭合不全、闭合残端直肠撕裂或出血；⑶低位直肠癌局部复发需二次恢复消化道连续性的患者；⑷局部放疗或感染导致直肠阴道瘘或直肠尿道瘘的患者；⑸直肠癌术后吻合口漏导致的盆腔慢性感染、持续不愈的患者；⑹对于局部晚期cT3Nany或cT1~2N+的低位直肠癌新辅助治疗降期后的患者。

从适应证的角度来看，改良Bacon手术的临床应用还是具有一定优势和前景的。为了避免因患者选择不当造成不良后果，《共识》也明确了手术的相关禁忌证：⑴术前指诊提示肛门狭窄、且术中无法松解者；⑵较严重的肛门功能不全或术前有排便失禁症状者；⑶术前影像学评估，肿瘤侵犯肛提肌或侵犯肛门外括约肌者。

肛门先天或后天狭窄术中松解困难可导致无法将直肠及肿瘤标本拖出肛门，即使能将肠管拖出肛门外，但肛门狭窄处的卡压可能导致外置肠管发生血运障碍[2]。Biondo等[3]将严重肛门失禁（Wexner评分≥6）作为改良Bacon手术的禁忌证。术前肛门括约肌功能不全（如女性因产伤导致的肛门括约肌损伤）或肛门处于低张力状态，会增加术后肛门失禁的风险[4-5]。因此，针对以上情况，《共识》不推荐采用此种手术方式进行保肛手术治疗。

三、指出了主要并发症的预防及处理措施

改良Bacon手术相关并发症可分为盆腔并发症和全身并发症两类，主要包括：外置肠管缺血坏死、直肠脱垂、直肠回缩、盆腔感染及直肠阴道瘘等。外置肠管缺血坏死是改良Bacon手术特有且较为严重的并发症之一，文献报道其发生率为10~20%[2,6-7]。影响外置肠管缺血坏死的主要危险因素有：⑴患者本身因素:如肥胖、肠系膜肥厚、全身性血管疾病、新辅助放化疗病史及糖尿病等；⑵手术相关因素：术中系膜张力过大或扭转、边缘血管弓损伤等；⑶术后护理因素：患者术后体位不当压迫外置肠管、术后疼痛导致括约肌持续痉挛影响肠管血运等。我们团队研究显示：患者的年龄、体质指数、括约肌张力状态及直肠系膜张力状态是外置肠管缺血坏死的相关危险因素[2]。基于此，《共识》建议，在实施改良Bacon手术时，应进行全面合理的术前评估（肛门括约肌张力、体质指数等）、精细的术中操作（系膜和肠管等长、保持系膜和肠管没有张力及必要时游离结肠脾曲等）及全方位的术后管理（术后有效镇痛治疗，减少因括约肌痉挛、局部压力增高引发的外置肠管血运障碍，同时要密切观察外置肠管颜色、温度、张力及渗血状态等）[8-13]。

为了便