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短暂单侧神经痛样头痛发作的诊疗进展完整版

国际头痛疾病分类第三版（internationalclassificationofheadachedisorders，3rdedition，ICHD-3）中，丛集性头痛（clusterheadache，CH）、阵发性偏侧头痛（paroxysmalhemicrania，PH）、短暂单侧神经痛样头痛发作（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattacks，SUNHA）、持续性偏侧头痛同属于三叉神经自主神经性头痛（trigeminalautonomiccephalalgias，TACs）[1]。SUNHA是罕见的致残性原发性头痛，疼痛通常位于三叉神经第一支（V1）分布区，其特征是严重的固定单侧的短暂性头痛，伴有同侧突出的脑自主神经症状和体征。疼痛持续时间通常长达1~600s，疼痛性质为尖锐、刺痛、灼烧样或电击样痛。根据相关自主神经症状，SUNHA又被分为2个亚型，分别叫伴结膜充血/流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattackswithconjunctivalinjectionandtearing，SUNCT）和伴其他自主神经症状的短暂单侧神经痛样头痛发作（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattackswithautonomicsymptoms，SUNA）[1-4]。1978年首次描述了SUNCT。后来SUNA被报道。虽然SUNCT表现出更突出的颅自主神经特征，且比SUNA更容易触发，很多学者认为这2种综合征之间可能没有差异，而且这两种表型可能属于同一谱系。本文根据Arca等[2]、Duggal等[3]、Kang等[4]及其他相关文献进行整理形成。

1?流行病学

由于SUNHA很少见，其基于人群的患病率尚不明确，现有的证据主要来自临床观察性研究。从1978年的第1次描述到2003年，仅报告了50例病例[5]。SUNHA的估计患病率为0.32%[6]。典型的发病年龄为40~70岁；平均发病年龄为57岁[5]。SUNHA从儿童到老年都有报道[7]。最年轻的SUNCT患者为3岁，最年长的患者为88岁[8,9]。开始的研究曾经认为SUNA主要发生在女性身上，而SUNCT更常见于男性，但后来的报告并不支持SUNHA存在性别方面的差异[10-13]。家族性SUNCT综合征的病例也有报告[14]。

2?病理生理机制

SUNHA的确切病理生理机制尚不清楚。参与SUNCT发病机制的主要结构是三叉神经血管系统、脑自主神经系统和下丘脑[15]。SUNCT和三叉神经痛之间的临床相似性，以及影像学上许多SUNCT患者出现同侧三叉神经血管压迫，都表明有外周机制的参与[16]。神经血管接触可能导致三叉神经局灶性脱髓鞘，导致自发异位冲动，从而导致短暂的自发和皮肤触发的发作[15]。SUNCT患者的MRI纤维束成像显示，血管压迫后三叉神经的结构存在变化。对SUNHA的高分辨率MRI研究发现，与无症状侧相比，有症状侧的三叉神经有更多的血管接触。特别是在近端和上部，症状侧与动脉的接触更大[17]。三叉神经尾侧核与C1-C2背角组成三叉神经颈复合体（trigeminocervicalcomplex，TCC），三叉神经被激活后，其传入信号投射到TCC的二级神经元，后者再投射到脑桥上泌涎核。上泌涎核发出节前副交感神经纤维，沿面神经及其分支岩浅大神经，最终在翼腭神经节形成突触[18,19]。随后节后副交感神经纤维沿着面神经第二支到达泪腺，并通过尾侧鼻支和腭支支配鼻黏膜和腭[2]。三叉神经自主反射造成与SUNHA相关的自主神经症状[20]。

SUNCT和SUNA的功能成像研究显示[21-23]，三叉神经和下丘脑之间存在三叉神经下丘脑通路，三叉神经尾侧核可以激活下丘脑后部。下丘脑后部可以调节三叉神经尾侧核的活动。下丘脑功能障碍可能导致伤害性食欲素B等的过度产生，从而激活三叉神经下丘脑通路[7,24,25]。TCC二级神经元上行投射到丘脑，最后传递到调节疼痛的大脑，皮质区域就会随之激活，导致剧烈疼痛[26]。延髓背外侧梗死患者表现出继发性SUNCT，支持三叉神经下丘脑通路部分性功能障碍可能导致TAC症状[27,28]。SUNHA患者头痛发作同侧的腹侧被盖区（ventraltegmentalarea，VTA）接受脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）治疗后，发作频率和发作严重程度均得到改善，支持VTA参与SUNHA的病理生理过程。而学者们认为VTA和下丘脑后部实际上