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卵圆孔未闭相关脑卒中的评估完整版

卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)患者发生栓塞性缺血性脑卒中时，PFO可能与脑卒中有因果关联。本专题将总结存在PFO发生缺血性脑卒中患者的评估。

综合评估

目标和方法?

确定PFO与缺血性脑卒中的关系是偶然性还是致病性，这对于指导PFO治疗和脑卒中二级预防决策至关重要。该过程综合评估了缺血性脑卒中的其他可能原因、PFO特征、估计反常栓子通过PFO成为脑卒中发病机制可能性的方法，后者包括反常栓塞风险(RiskofParadoxicalEmbolism,RoPE)评分和PFO相关脑卒中因果可能性(PFO-associatedstrokecausallikelihood,PASCAL)分类系统。?

病史线索?

病史应包括一些特定问题，以确定事件发生前即刻的情况。患者是否做了一些可能会增加PFO右向左分流量的动作，如用劲、剧烈咳嗽、举起或推重物？有无深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)风险，如长时间不活动(例如，术后状态、在狭窄的飞机座位上端坐从而双腿下垂及屈膝)、脱水或静脉高凝状态？存在上述病史特征提示反常栓塞。然而，没有这些特征并不能排除反常栓塞。

脑卒中是否为栓塞性？

根据定义，PFO相关脑卒中为栓塞性。评估时若神经影像学检查显示多个血管供血区域梗死或单个楔形梗死累及皮质和皮质下白质，尤其可能为栓塞机制。发生栓塞性脑卒中时，神经功能障碍通常从发病开始即最严重，如有自发性再通，则可能迅速改善。

至于栓塞性脑卒中是否与PFO或其他机制相关，仅凭神经影像学特征无法可靠地确定。但是某些表现可能更加提示PFO。一项分析纳入RoPE研究数据库中隐源性脑卒中伴PFO(1141例)或不伴PFO(1539例)的受试者数据，结果显示与PFO患病率显著增高相关的特征是初次脑卒中病灶较大(OR1.36)、初次脑卒中时可见影像学表现(OR1.53)以及脑卒中位置表浅(即累及大脑和小脑皮层；OR1.54)[1]。RoPE评分纳入了这些特征中的最后一个。

排除缺血性脑卒中的其他来源?

缺血性脑卒中伴PFO的患者应由脑卒中神经科医生和心脏科医生进行全面评估，这样才能确保排除缺血性脑卒中的其他病因，确认最可能的机制是PFO相关脑卒中(即通过PFO的反常栓塞)。

PFO相关脑卒中

对于有中危或高危PFO的有栓塞表现的缺血性脑卒中患者，如果除了PFO没有找到其他脑卒中原因，应视为PFO相关脑卒中。

表现–评估时，PFO相关脑卒中具有以下表现：

在梗死区域无大血管狭窄(狭窄程度≥50%)或闭塞。应进行颅内和颅外神经血管影像学检查以排除脑卒中的血管性原因，包括大动脉粥样硬化、夹层和其他血管病。

影像学检查未见腔隙性急性梗死，即较小的(≤1.5cm)深穿支供血区梗死；或者影像学检查未见梗死且无临床腔隙性脑卒中综合征(即轻偏瘫/瘫痪、无皮层征的偏身感觉缺失)。

心脏监测和超声心动图无隐匿性房颤的证据，也无其他高风险的心源性栓塞来源(表1)。

?缺血性卒中原发高风险来源

?缺血性卒中原发低风险或不确定的来源

心房颤动

心源性栓塞

???二尖瓣环钙化

???卵圆孔未闭

???房间隔动脉瘤

????房间隔动脉瘤合并动脉瘤

???无血栓形成的左心室室壁瘤

???左房自发声学显影（烟雾）

????射血分数30%的充血性心力衰竭

???生物瓣膜???心尖运动不协调???心尖运动不协调以外的室壁运动异常（运动能力减退、无活动能力、运动障碍）????肥厚型心肌病????左心室肥大????左心室肥厚/不致密????近期主动脉瓣置换术或冠状动脉搭桥手术????存在左心室辅助装置

阵发性心房颤动

左心室血栓

左心房血栓

病态窦房结综合征

主动脉来源栓塞：

????升主动脉或主动脉弓近端复杂动脉粥样硬化（厚度突出4mm，或可移动斑块，或斑块溃疡）

房扑

近期心肌梗死(卒中前一个月内)

二尖瓣狭窄或风湿性瓣膜病

机械心脏瓣膜

低射血分数(28%)的慢性心肌梗死

扩张型心肌病(既往确诊或左室扩张伴射血分数40%或缩短分数25%)

非细菌性血栓性心内膜炎

感染性心内膜炎

乳头状弹力纤维瘤

左心房粘液瘤

阵发性室上性心动过速

本表中的高危和低危心主动脉源以任意年的2%年或一次性原发性卒中风险阈值进行区分。

房颤筛查应包括12导联心电图检查和24小时心脏监测(动态或遥测)。对于40岁以上有隐源性缺血性脑卒中或隐源性短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)的成人患者，如果12导联心电图检查和24小时监测未检测到房颤，则应接受长时动态监测。

经胸壁超声心动图(tr