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胆囊癌微创治疗进展完整版

在开展腹腔镜胆囊手术最早阶段胆囊癌为腹腔镜手术禁忌证。其微创治疗普遍开展远远晚于其他腹部恶性肿瘤，但近年来其探索应用逐渐得到认可。随着其他腹部手术的成熟经验及胆囊癌微创治疗效果的证实，目前基本接受了其在有经验肝胆微创中心的常规应用。现阶段胆囊癌的微创治疗主要聚焦于微创指征拓展与手术精细化、肝切除范围保守化以及意外胆囊癌微创治疗精细化的探索等方面。

一、胆囊癌微创指征拓展及手术精细化的进展

随着微创技术和设备的进步，尤其是高清3D腹腔镜、机器人辅助技术及荧光技术的进步，胆囊癌的微创治疗逐渐常规化。既往微创技术主要应用于局限于胆囊壁内的胆囊癌，目前在T3期胆囊癌中逐渐尝试应用并取得了满意效果［1-2］。T3期胆囊癌微创手术的难点主要是标准4b+5段肝组织的切除，Huang等［2］通过引入荧光反染技术让4b+5段的切除更精确。在胆囊床周围肝组织精准切除方面，基于胆囊静脉的回流范围，有研究在开腹条件下通过胆囊动脉注入吲哚菁绿（ICG）荧光标记胆囊床周围肝切除范围［3］，该技术的难点是胆囊动脉置入导管，在腹腔镜下操作相对困难。

随着机器人辅助技术在肝胆胰其他领域的成熟应用，其在胆囊癌微创治疗中的治疗效果也迅速得到证实。胆囊癌微创治疗的一项重要质控标准是淋巴结的获取个数，一般以6枚作为淋巴结清扫合格的标准。近期欧洲一项涉及近600例患者的多中心回顾研究表明［4］，机器人辅助胆囊癌微创治疗在淋巴结获取方面优于腹腔镜技术和开腹技术，在预后方面差异无统计学意义，需要注意的是该研究入组的中心大多数具有丰富的微创经验，对于缺乏经验的中心常规开展还是要慎重。

二、肝切除范围趋于保守

对于胆囊癌行预防性肝切除的范围一直存在争论，近期大宗病例的荟萃研究表明［5］，胆囊床周围2~3cm的切除与标准的4b+5段肝切除相比肿瘤学方面无差异，手术安全性方面更高，也是目前主流的预防性肝切除方法。实际上对于预防肝切除的范围还有更激进的观点，既往零星研究表明，对于T2期胆囊癌，单纯行胆囊切除及淋巴结清扫与联合肝切除的胆囊切除及淋巴结清扫相比，肝转移发生率及生存方面无统计学差异［6-7］。近期两项大宗队列研究也支持更加保守的预防肝切除，即在保证切缘的前提下不预防性地切除过多肝组织，上述研究表明预防性的肝切除不仅没有提高肿瘤学预后，反而增加了手术并发症［8-9］。当然，对于这一观点也有反对意见，认为现阶段得出这一结论还缺乏充分的循证医学证据［10］。

对于胆囊癌预防性肝切除的范围也是倾向于保守，至少不支持标准的4b+5段肝切除。除了上述实践方面的证据，笔者认为预防性肝切除的理论依据也值得反思。溯源肝切除范围制定的理论依据，主要是两个方面，一个是胆囊浸润癌发生微转移的范围，另一个是胆囊静脉回流的区域范围，实际上这两个依据都不是预防性肝切除直接有效的证据。查阅各国指南推荐的预防性肝切除范围未见直接证据，从具体内容看倾向于该范围的制定源于由日本学者提出的T2期胆囊癌发生微转移的距离都在3cm以内［11］，实际上该文献主要是研究微转移与T2期胆囊癌预后的相关性，并且从随访结局发现该类患者术后发生远处肝转移概率高，并认为单纯局部肝切除不能有效治疗该类患者。在这个前提下该依据不能作为预防性切除的直接证据。从胆囊静脉回流区域范围与胆囊癌预防性切除的相关性来看，影像学证据表明胆囊静脉回流范围与肝4b+5段相关性明显［12］，证据充分。然而，该范围与胆囊癌转移的相关性主要建立在侵犯肝脏的浸润性胆囊癌［13］，作为胆囊癌预防性肝切除的依据值得商榷。

三、淋巴结预防性清扫范围依然存在争论，个体化清扫范围初见曙光

胆囊癌淋巴结预防性清扫范围的争论主要有两个方面，一方面针对进展期胆囊癌是行单纯12组淋巴结清扫还是联合13组淋巴结清扫；另一方面是T1b期胆囊癌是否行预防性淋巴结清扫。

对于浸润性胆囊癌，尽管美国AJCC推荐以肝十二指肠淋巴结清扫为主的预防性淋巴结清扫范围，但日本及国内的指南推荐在上述范围基础上联合13组淋巴结清扫［14］。实践中也碰到预防性清扫的淋巴结中12组无转移，而存在13组转移的情况也会有根治术后单独13组淋巴结的复发患者，因此对于浸润性胆囊癌倾向于联合12组和13组的淋巴结清扫范围。

现阶段对于胆囊癌预防性淋巴结清扫的个体化探索也初见曙光。在早期阶段引入肿瘤位置的探索以及借鉴乳腺癌前哨淋巴结的理论探索胆囊三角淋巴结是否可以作为预测12组及13组淋巴结转移的有效方法［15-16］，虽然结果不理想，但胆囊三角淋巴结可以预测12组淋巴结转移。另外，近期有研究表明，胆囊三角淋巴结对游离侧T2期淋巴结转移有很好的预测作用［17］。通过引入胆囊癌大体形态，将其分为四类，包括单纯腔内肿物型、复杂腔内肿物型、区域胆囊壁增厚型和弥漫胆囊壁增厚型，发现后两型有高达5