医疗服务合同（诊所专用）.docxVIP

医疗服务合同（诊所专用）

甲方（诊所）：________________________

统一社会信用代码：________________________

住所地：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

住所地：________________________

联系方式：________________________

（若乙方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，请添加以下条款：乙方系甲方患者__________的法定代理人/监护人，联系电话__________，现授权甲方在为该患者提供医疗服务过程中，代为行使患者的相关权利并履行相关义务，并对本合同内容的理解、确认及履行负责。）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方为乙方提供医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊断、治疗和健康咨询；

（2）乙方选择的化验检查项目：________________________；

（3）乙方选择的影像学检查项目：________________________；

（4）其他乙方委托甲方提供的医疗服务：________________________。

具体服务项目及细节以甲方实际提供为准。

1.2服务方式为门诊服务。甲方将按照国家及行业规定的医疗技术规范和操作规程为乙方提供服务。

1.3服务期限自__________年__________月__________日起至乙方治疗结束之日止。

第二条医疗费用与支付

2.1甲方提供的各项医疗服务项目的收费标准如下：

（1）门诊诊疗费：人民币__________元/次；

（2）化验检查费：人民币__________元/项；

（3）影像学检查费：人民币__________元/项；

（4）其他服务项目费用：________________________；

上述收费标准符合国家和地方物价部门的规定，收费依据为__________。

2.2乙方应承担的医疗费用总额预估为人民币__________元（大写：________________________），最终以甲方提供的收费清单为准。

2.3乙方选择以下方式支付医疗费用：

（1）预付费：乙方应在治疗开始前支付人民币__________元作为预付款；

（2）按次付费：乙方应在每次接受服务后支付相应的服务费用；

（3）其他方式：________________________。

2.4乙方应在__________前支付医疗费用。乙方若为医保患者，需提供医保卡/医保电子凭证，并遵守医保相关规定。甲方将根据医保政策为乙方结算报销部分费用。

2.5若乙方发生欠费，影响后续治疗或甲方权益的，甲方有权暂停服务或采取法律措施追讨欠费及利息。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）按照约定为乙方提供优质的医疗服务，确保服务质量符合国家标准；

（2）对乙方进行病情告知和必要的风险提示，并在进行重大医疗决策前获得乙方的书面知情同意；

（3）尊重乙方的隐私权，对乙方个人信息及病情资料严格保密；

（4）妥善保管乙方病历资料及其他医疗信息，并应乙方要求提供查阅、复制的便利；

（5）遵守国家法律法规及行业规范，保障乙方的人身安全。

3.2乙方的权利与义务：

（1）享有获得符合标准的医疗服务的权利；

（2）有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及可能的风险；

（3）应如实告知甲方自己的病情、既往病史、过敏史以及正在使用的药物等信息，如有隐瞒，自行承担责任；

（4）有权要求甲方尊重其隐私权，不得泄露其个人信息和病情；

（5）应积极配合甲方进行诊疗，遵守甲方制定的诊疗计划和医疗规章制度；

（6）按时足额支付医疗费用。

第四条知情同意

4.1对于可能对患者健康造成重大影响的重要医疗决策，例如：实施重大手术、进行有风险的特殊检查、使用可能产生严重副作用的药品或实验性技术等，甲方必须向乙方充分告知病情、治疗方案、替代方案、预期效果、可能的风险及并发症，并解释清楚后，获得乙方或其法定代理人的书面知情同意。

4.2甲方应提供书面知情同意书，