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医疗机构感染控制标准化操作规范

一、引言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。标准化操作规范（SOP）作为院感控制体系的基石，旨在通过建立统一、科学、可执行的流程，最大限度降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康。本规范基于当前最新的循证医学证据及行业实践指南，结合医疗机构实际运作特点制定，适用于各级各类医疗机构的所有诊疗活动及相关人员。

二、手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

（一）洗手与卫生手消毒指征

1.接触患者前：无论是否进行侵入性操作，接触患者皮肤、黏膜或其周围环境前均需执行。

2.清洁/无菌操作前：如注射、穿刺、置管、手术等操作前，必须进行严格的手卫生。

3.接触患者体液、血液、分泌物、排泄物或其他污染物品后：即使戴有手套，脱手套后仍需执行。

4.接触患者后：完成对患者的诊疗护理操作后，尤其是接触了患者的感染部位或污染敷料后。

5.接触患者周围环境后：如接触了患者床单位、床头柜、医疗器械表面等可能被污染的物体表面后。

（二）洗手方法

采用流动水和皂液，按照“七步洗手法”进行：掌心相对揉搓；手指交叉，掌心对手背揉搓；手指交叉，掌心相对揉搓；弯曲手指关节在掌心揉搓；拇指在掌中揉搓；指尖在掌心揉搓；必要时清洁手腕。整个过程不少于规定时长，确保手部各个部位得到充分清洁。

（三）卫生手消毒

当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，直至手部干燥。

三、个人防护装备（PPE）的选择与使用

个人防护装备是阻断病原体传播、保护医护人员的重要屏障，应根据操作风险及传播途径合理选择。

（一）常用PPE种类

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

（二）选择原则

1.标准预防：针对所有患者和所有诊疗操作，均需采取标准预防措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选择穿戴合适的PPE、呼吸卫生/咳嗽礼仪等。

2.基于传播途径的预防：在标准预防的基础上，根据患者可能的感染病原体传播途径（如飞沫传播、空气传播、接触传播），额外采取相应的隔离与防护措施，选择更高防护级别的PPE。

（三）使用与脱摘流程

PPE的正确佩戴顺序和规范的脱摘流程至关重要，脱摘过程是避免自我污染的关键环节。应严格按照培训要求，确保在安全区域规范操作，避免污染清洁区域或自身。使用后的PPE应视为感染性废物，按规定分类处理。

四、环境清洁与消毒

诊疗环境是病原体定植与传播的重要场所，保持环境清洁消毒是院感控制的基础。

（一）清洁与消毒原则

遵循“先清洁、后消毒”的原则。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

（二）清洁消毒方法与频次

1.日常清洁消毒：根据环境风险等级和使用频率确定清洁消毒频次和消毒剂浓度。采用有效氯或其他符合要求的消毒剂，按照规定的作用时间进行擦拭或喷洒。

2.终末清洁消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其所处的诊疗环境及使用过的物品进行彻底的终末清洁与消毒，确保无遗漏。

3.暴发流行时：应强化清洁消毒措施，可考虑采用更高等级的消毒方法或增加频次。

（三）清洁工具的管理

清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。

五、医疗器械的清洗、消毒与灭菌

医疗器械的处理直接关系到患者诊疗安全，必须严格执行清洗、消毒、灭菌的全过程管理。

（一）处理原则

根据医疗器械的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的处理方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平；中度危险性物品需达到高水平消毒或中水平消毒；低度危险性物品可采用低水平消毒或清洁处理。

（二）清洗流程

彻底清洗是保证消毒灭菌效果的前提。应遵循“冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗”的流程，推荐使用全自动清洗消毒器，对结构复杂、管腔类器械应使用专用清洗工具。

（三）消毒与灭菌方法

根据器械材质、性能及灭菌要求选择合适的消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等。严格控制灭菌过程参数，确保灭菌效果，并进行灭菌效果的监测。

六、患者安置与隔离

合理的患者安置与有效的隔离措施是预防交叉感染的重要手段。

（一）患者安置

尽量将同类感染患者相对集中安置，对具有传染性的患者应尽早采取隔离措施，条件允许时应安置在单人隔离病房。

（二）隔离种类与措施

根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。在患者床旁或病室门口设置明确的隔离标识，限制探视人员，并指导探视者采取适当的防护措施。

七、医疗废物管理

医疗废物若处理不当，极易造