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住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书一

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[家庭详细地址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[家庭详细地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护医疗秩序，保障乙方的治疗效果和安全，明确各方权利义务，根据相关法律法规，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、住院治疗相关说明

1.甲方已向乙方及丙方详细告知了乙方所患疾病的病情、治疗方案、可能出现的并发症及预后情况。乙方及丙方已充分了解并认可甲方的治疗方案。

2.住院治疗期间，甲方将按照医疗规范和治疗方案为乙方提供相应的医疗服务，包括诊断、治疗、护理等。同时，甲方会对乙方的病情进行密切观察和记录，及时调整治疗方案。

3.乙方有义务配合甲方的治疗，遵守医院的规章制度，按时服药、接受检查和治疗。

二、擅自离院的定义及风险告知

1.擅自离院是指乙方在未经过甲方主管医生批准的情况下，自行离开医院住院病房区域。

2.甲方已向乙方及丙方充分说明擅自离院可能带来的风险，包括但不限于：

延误治疗：乙方的病情可能会因擅自离院而得不到及时的观察和治疗，导致病情恶化。例如，对于需要定时监测生命体征、按时用药的患者，擅自离院可能会错过最佳治疗时机，影响治疗效果。

意外情况发生：在院外期间，乙方可能会遭遇各种意外情况，如摔倒、交通事故等，而无法得到及时的医疗救助。同时，乙方的疾病也可能突然发作，由于缺乏必要的医疗设备和专业人员，可能会危及生命安全。

感染风险：医院有严格的消毒和隔离措施，以防止交叉感染。乙方擅自离院后，可能会接触到外界的病原体，增加感染的风险，进而影响自身的康复。

治疗方案调整困难：甲方的治疗方案是根据乙方的病情动态调整的。乙方擅自离院后，甲方无法及时了解其病情变化，可能导致治疗方案无法及时调整，影响治疗的连续性和有效性。

三、各方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权对乙方的住院情况进行管理和监督，对于乙方擅自离院的行为进行劝阻和制止。

在乙方擅自离院期间，如甲方无法联系到乙方或丙方，甲方有权采取必要的措施，如通知公安机关协助寻找乙方。

2.义务

甲方应在乙方入院时，详细告知乙方及丙方住院治疗的相关规定和擅自离院的风险。

在乙方住院期间，甲方应尽到合理的注意义务，对乙方的病情进行认真负责的治疗和护理。

如乙方擅自离院，甲方应及时通知丙方，并记录相关情况。

（二）乙方权利义务

1.权利

乙方有权了解自己的病情、治疗方案及预后情况。

在符合医院规定和治疗要求的情况下，乙方有权向甲方提出请假离院的申请。

2.义务

乙方应遵守医院的规章制度，配合甲方的治疗和护理工作。未经甲方主管医生批准，不得擅自离院。

如乙方有特殊情况需要离院，应提前向甲方主管医生提出书面申请，说明离院的原因、时间和联系方式，经批准后方可离院。

离院期间，乙方应保持与甲方及丙方的联系，如实告知自己的身体状况。

（三）丙方权利义务

1.权利

丙方有权了解乙方的病情和治疗进展情况。

对甲方的医疗服务质量有监督和建议的权利。

2.义务

丙方应积极配合甲方的工作，协助乙方遵守医院的规章制度。

在乙方住院期间，丙方应尽到照顾和监护的责任，不得纵容乙方擅自离院。

如甲方通知丙方乙方擅自离院的情况，丙方应及时采取措施寻找乙方，并向甲方反馈情况。

四、责任承担

1.若乙方未经甲方主管医生批准擅自离院，在离院期间发生的一切后果由乙方及丙方承担，与甲方无关。这些后果包括但不限于：

乙方因病情延误治疗导致的病情加重、残疾甚至死亡。

乙方在院外发生的意外事故，如骨折、颅脑损伤等所产生的医疗费用和其他损失。

乙方因感染其他疾病而导致的治疗费用增加和康复时间延长。

2.若乙方擅自离院后未能按时返回医院，导致甲方无法继续按照原治疗方案进行治疗，由此产生的治疗效果不佳等后果由乙方及丙方承担。

3.如因甲方未尽到告知义务或在乙方擅自离院后未及时通知丙方等过错行为，导致乙方遭受损失的，甲方应在其过错范围内承担相应的责任。

五、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、协议生效

本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[具体日期]

乙方（签字）