【内科学9版】呼吸系统疾病 第十四章 急性呼吸窘迫综合征.pptxVIP

作者：王辰詹庆元单位：中国医学科学院北京协和医学院第十四章急性呼吸窘迫综合征

病因：与多种危险因素相关的一种临床综合征病理：弥漫性肺损伤（DAD）病理生理特点：肺泡——毛细血管通透性增加，肺气容积减少、肺顺应性降低和和严重的通气/血流比例失调临床表现：呼吸窘迫及难治性低氧血症胸部X线：双肺弥漫渗出性改变急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

危险因素直接危险因素：肺内源性ARDS肺部感染、误吸、溺水、毒性气体吸入、肺挫伤等间接危险因素：肺外源性ARDS感染中毒症（Sepsis）、严重肺外创伤、大量输血、心肺移植、胰腺炎、DIC、氧中毒、脂肪和空气栓塞等

发病机理全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是多器官功能障碍综合征（MODS）的发病基础MOF是MODS的最后阶段和最严重的表现ARDS是MOF的重要组成部分

基本病理生理改变肺泡通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤肺泡水肿，肺泡萎陷、不张、实变FRC降低，肺内分流难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍

临床表现高危因素或原发病的表现急性起病：大多数于72小时内发生，几乎不超过7天体检早期：可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音后期：多可闻及水泡音，可有管状呼吸音

胸部X线表现早期：可无异常或轻度间质改变进展：融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影肺容积下降晚期可出肺纤维化

重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合征2009-11-152009-11-18

病变“不均一”分布“婴儿肺（babylung）”急性呼吸窘迫综合征肺形态学特点CT

动脉血气分析低氧血症：常规氧疗方法难以纠正氧合指数（PaO2/FiO2）肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O2］肺内分流（QS/QT）等指标早期呼碱，后期可伴有CO2潴留代谢性酸中毒

其他检查血管外肺水肺顺应性心脏超声：可作为ARDS的常规检查Swan-Ganz导管

2012柏林ARDS诊断标准发病时间1周以内出现的急性或进展性呼吸困难胸部影像学双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释肺水肿起因不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释无危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿氧合指数PaO2的监测都是在机械通气参数PPEP/CPAP不低于5cmH2O的条件下测得轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg重度PaO2/FiO2≤100mmHg

诊断标准非病因诊断：临床表现+病理生理不具特异性：临床表现，PaO2/FiO2，影像心源性肺水肿不易排除：诊断ARDS应常规行心脏超声

处理原发病处理抗感染呼吸支持肺保护性通气：小潮气量＋合适呼气末正压（PEEP）中重度ARDS：俯卧位通气，肺复张法（recruitmentmaneuver）重度ARDS：体外膜肺氧合（ECMO）严格液体管理其他脏器的监测与支持