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医院研究完成报告表.docxVIP

医院研究完成报告表.docx

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    文件编号：

    研究完成报告

    项目名称

    项目来源

    伦理初审意见号

    主要研究者

    一、受试者信息

    计划纳入例数

    已入组例数

    完成观察例数

    提前退出例数

    SAE例数

    已报告SAE例数

    SUSAR例数

    已报告SUSAR例数

    二、研究情况

    研究开始日期

    最后1例出组日期

    研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否，□是→请说明：

    研究中是否存在影响受试者安全的问题：□否，□是→请说明：

    严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□不适用，□否，□是

    是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□是，□否

    是否存在与研究相关损害的受试者尚未康复：□否，□是→请简述后续安排：

    研究者签字

    日期

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