中心医院信息公开申请表.docxVIP

xx市中心医院信息公开申请表

申

请

人

信

息

公

民

姓名

身份证号

工作单位

通信地址

联系电话

手机号码

电子邮箱

邮政编码

法

人

或

其

它

组

织

单位名称

法人代表

联系人姓名

机构代码

联系人电话

传真

通信地址

电子邮箱

邮政编码

申请时间

年???????月??????日

所

需

信

息

情

况

信息涉及单位科室

所需信息内容描述

所需信息用途（单选,并提供自身特殊需要关联性证明)

□自身生活特殊需要□自身生产特殊需要□自身科研特殊需要

收费项目

□检索费□复制费□邮寄费□申请减免费（仅供公民申请，须提供证明)

获取信息的方式（单选）

□普通邮件?□自行领取□特快专递?□传真??□电子邮件

所需信息提供方式(单选)

□邮寄□传真□网上获取□自行领取□当场查阅、抄录

单

位

落

实

情

况

院公开办意见：

负责人签名：

院务公开分管领导意见：

签名：

受理科室（部门）对所申请内容的受理结果反馈：

负责人签名：年???????月??????日