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危重病人常见护理诊断及措施

危重病人的护理是医疗工作中极具挑战性的一环，其病情复杂多变，护理质量直接关系到治疗效果与患者预后。准确的护理诊断是实施有效护理措施的前提，而科学、细致的护理措施则是促进患者康复、预防并发症的关键。本文将围绕危重病人常见的护理诊断及其对应措施展开探讨，旨在为临床护理实践提供参考。

一、气体交换受损(ImpairedGasExchange)

主要诊断依据：呼吸困难、呼吸急促或呼吸表浅，发绀，血氧饱和度下降，动脉血气分析结果异常（如低氧血症、高碳酸血症），肺部听诊可闻及干湿性啰音或呼吸音减弱。常见于呼吸衰竭、ARDS、严重肺部感染、气胸等。

护理措施：

1.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，鼓励并协助清醒患者有效咳嗽排痰；对于无力咳嗽或昏迷患者，定期翻身、叩背，必要时采用吸痰管吸痰。注意吸痰时的无菌操作，避免气道黏膜损伤。

2.氧疗与呼吸支持：根据病情遵医嘱给予鼻导管、面罩吸氧，或使用无创/有创呼吸机辅助通气。密切监测氧疗效果及呼吸机参数，观察患者呼吸形态、面色、血氧饱和度变化，及时调整治疗方案。

3.病情监测：持续心电监护，严密监测呼吸频率、节律、深度，以及血压、心率、血氧饱和度变化。遵医嘱定期复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数或氧流量。

4.体位管理：协助患者取半卧位或坐位，以利于肺扩张，改善通气。对于机械通气患者，可适当抬高床头，预防呼吸机相关性肺炎。

5.环境与休息：保持病室安静、空气流通，温湿度适宜，减少不良刺激，保证患者充分休息，以降低氧耗。

二、组织灌注不足(IneffectiveTissuePerfusion)

主要诊断依据：血压下降（收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg），心率增快，尿量减少（30ml/h），皮肤苍白、湿冷、花斑，毛细血管充盈时间延长，意识改变（如烦躁、淡漠、嗜睡甚至昏迷）。常见于休克（感染性、低血容量性、心源性等）、心力衰竭等。

护理措施：

1.迅速恢复有效循环血量：立即建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血或应用血管活性药物，以纠正休克，改善组织灌注。准确记录出入量，特别是尿量，作为评估循环灌注是否改善的重要指标。

2.监测生命体征：持续监测血压（有创或无创）、心率、脉搏、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等血流动力学指标，动态观察其变化趋势。

3.体位与保暖：休克患者可采取中凹卧位（头胸抬高15°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量。注意保暖，但避免使用热水袋直接加温，以防烫伤及外周血管扩张加重休克。

4.观察皮肤与意识：密切观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无花斑，观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，判断脑灌注情况。

5.病因治疗配合：积极配合医生治疗原发病，如控制感染、止血、纠正心律失常等，从根本上改善组织灌注。

三、营养失调：低于机体需要量(ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements)

主要诊断依据：体重下降，血清白蛋白、前白蛋白降低，血红蛋白、红细胞计数下降，伤口愈合延迟，免疫力低下，易发生感染。危重患者由于高代谢、摄入不足或丢失增加，极易发生营养不良。

护理措施：

1.营养状况评估：入院后及时对患者进行营养风险筛查及评估，包括体重、身高、近期进食情况、实验室检查指标等，为制定营养支持方案提供依据。

2.早期肠内营养支持：在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，尽早启动肠内营养。根据患者情况选择合适的喂养途径（鼻胃管、鼻肠管等）和营养制剂，遵循循序渐进的原则，注意观察有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受表现。

3.肠外营养支持：对于无法耐受肠内营养或肠内营养供给不足者，遵医嘱给予肠外营养支持。严格执行无菌操作，注意观察有无导管相关并发症及代谢紊乱（如高血糖、高脂血症、电解质紊乱）。

4.监测与调整：定期监测患者体重、血清白蛋白、电解质、血糖等指标，根据监测结果及时调整营养支持方案。

5.口腔护理与促进食欲：对于有一定进食能力的患者，做好口腔护理，提供清淡、易消化、富含营养的饮食，创造良好的进食环境。

四、有受伤的风险(RiskforInjury)

主要诊断依据：意识障碍、躁动不安、肌力减弱或肢体活动受限、感觉障碍、使用镇静镇痛药物或约束带、机械通气、管路繁多等。易发生坠床、跌倒、压疮、管路脱出、意外伤害等。

护理措施：

1.预防坠床与跌倒：对于意识不清、躁动或肢体活动障碍的患者，应加床档，必要时使用约束带保护（注意约束带的正确使用方法，避免过紧影响血液循环或造成皮肤损伤，定时松解观察）。床旁备呼叫器，协助患者在床上或床旁坐起、站立