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医院2025年度医保自查报告

为加强医保管理，规范医疗服务行为，严格执行医保政策，我院在2025年积极开展了全面、深入的医保自查工作。现将自查情况详细报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，拥有床位[X]张，在职职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，年门诊量达[X]人次，出院患者[X]人次。

医院自开展医保服务以来，始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，严格执行医保政策，不断优化服务流程，提高服务质量，为参保患者提供了优质、高效、便捷的医疗服务。

二、医保管理组织与制度建设

1.组织架构健全：成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。同时，设立了医保科，配备了专业的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、结算等日常工作。

2.制度完善：制定并完善了一系列医保管理制度，如《医保患者就医管理制度》《医保费用审核管理制度》《医保药品管理制度》《医保服务质量考核制度》等，确保医保工作有章可循、规范运行。同时，将医保管理工作纳入医院综合目标考核体系，与科室和个人的绩效考核挂钩，充分调动了全体员工参与医保管理的积极性和主动性。

3.政策宣传到位：通过多种形式加强医保政策宣传，提高医护人员和参保患者对医保政策的知晓率。定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，使医护人员熟悉医保政策和报销流程。在医院门诊大厅、病房等显著位置设置医保政策宣传栏，发放医保宣传资料，为参保患者提供咨询服务，解答患者疑问。

三、医保服务协议执行情况

1.严格执行医保目录：严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准为参保患者提供医疗服务，无擅自扩大医保支付范围、串换药品、诊疗项目等违规行为。在药品使用方面，优先选用医保目录内药品，严格掌握药品适应症和用药剂量，控制药品费用占比。加强对医保目录外药品的管理，使用前充分告知患者并征得患者同意，签订知情同意书。

2.规范诊疗服务行为：加强医疗质量管理，规范诊疗服务行为，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度检查、过度治疗、过度用药等行为，避免不必要的医疗费用支出。在诊疗过程中，认真核对患者身份信息，确保医保基金支付的准确性和安全性。

3.优化医保结算流程：不断优化医保结算流程，提高结算效率。在医院收费处设立医保结算窗口，实现了医保患者出院即时结算。加强与医保部门的沟通协调，及时上传医保结算数据，确保医保费用结算顺畅。同时，建立了医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和患者进行重点监控，及时发现和解决问题。

四、医保费用控制情况

1.费用增长合理：加强医保费用管理，严格控制医保费用不合理增长。通过优化医疗服务流程、规范诊疗行为、控制药品费用等措施，有效降低了医保患者的医疗费用。2025年，我院医保患者人均住院费用为[X]元，较上一年度增长[X]%，增长幅度控制在合理范围内。

2.费用结构优化：合理调整医保费用结构，降低药品费用占比，提高医疗服务收入占比。2025年，我院医保患者药品费用占医疗总费用的比例为[X]%，较上一年度下降了[X]个百分点。同时，加强对高值医用耗材的管理，严格控制高值医用耗材的使用，降低了医疗成本。

3.费用审核严格：建立了严格的医保费用审核制度，加强对医保费用的审核把关。医保科指定专人对医保患者的费用进行初审，审核内容包括费用明细、病历资料、检查检验报告等，确保费用的真实性、合理性和合规性。对于审核中发现的问题，及时与科室和医生沟通，要求其进行整改。同时，定期对医保费用进行统计分析，为医院医保管理决策提供依据。

五、医保信息化建设情况

1.信息系统完善：不断完善医院医保信息系统，实现了与医保部门信息系统的实时对接和数据共享。医院医保信息系统涵盖了医保患者就医登记、费用结算、数据上传等功能，提高了医保服务效率和管理水平。同时，加强对医保信息系统的安全管理，采取了数据加密、访问控制等措施，确保医保信息的安全可靠。

2.数据质量可靠：加强医保数据质量管理，确保数据的准确性和完整性。指定专人负责医保数据的录入和维护，定期对数据进行清理和核对，及时纠正数据错误。同时，建立了医保数据备份制度，定期对医保数据进行备份，防止数据丢失。

3.信息化应用广泛：积极推进医保信息化应用，提高医保服务的便捷性和透明度。在医院门诊大厅、病房等显著位置设置了医保自助查询终端，参保患者可以通过自助查询终端查询自己的医保账户信息、费用明细等。同时，开通了医院微信公众号和手机APP，参保患者可以通过微信公众号和手机A