2026年医保内控检查年度计划(2篇).docxVIP

2026年医保内控检查年度计划(2篇)

2026年医保内控检查年度计划（一）

一、工作背景与目标

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保内控管理的重要性日益凸显。为确保医保基金的安全、规范使用，提高医保服务质量和效率，根据国家和地方相关医保政策法规要求，结合本单位实际情况，特制定2026年医保内控检查年度计划。

本年度医保内控检查的总体目标是：通过全面、深入的检查，及时发现医保内控管理中存在的问题和风险，采取有效措施加以整改，完善内控管理制度和流程，强化内部监督制约机制，防范医保基金违规使用行为，保障医保基金安全，提升医保服务水平，为参保人员提供更加优质、高效、公平的医保服务。

二、检查范围与内容

1.医保政策执行情况

检查本单位是否严格执行国家和地方医保政策法规，包括医保目录、报销标准、结算方式等。

核实医保费用的审核、结算是否符合规定，有无违规收费、分解收费、重复收费等问题。

检查医保待遇支付是否准确、及时，有无虚报冒领、骗取医保基金等行为。

2.医保信息系统管理

评估医保信息系统的安全性和稳定性，检查系统是否存在漏洞和安全隐患。

核实医保信息数据的准确性和完整性，包括参保人员信息、医疗费用信息等。

检查医保信息系统的操作权限管理是否规范，有无违规操作和数据泄露等问题。

3.医保服务质量管理

检查医疗机构的医疗服务行为是否规范，有无过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。

评估医保定点药店的药品销售和服务质量，检查是否存在串换药品、以药易物等违规行为。

调查参保人员对医保服务的满意度，了解医保服务过程中存在的问题和不足。

4.医保内部控制制度建设

审查本单位医保内控管理制度是否健全，包括医保审核制度、费用结算制度、风险管理制度等。

检查医保内控管理流程是否合理，有无存在内部控制薄弱环节和漏洞。

评估医保内控管理的执行情况，检查相关人员是否严格按照制度和流程操作。

三、检查方法与步骤

1.准备阶段（1-2月）

成立医保内控检查工作小组，明确小组成员的职责和分工。

制定详细的检查方案和检查表，明确检查的范围、内容、方法和步骤。

收集和整理相关的医保政策法规、制度文件和业务数据，为检查工作提供依据。

组织检查人员进行业务培训，学习医保政策法规和检查方法，提高检查人员的业务水平和能力。

2.自查自纠阶段（3-6月）

各部门和科室按照检查方案的要求，对本部门和科室的医保内控管理情况进行全面自查。

针对自查中发现的问题，及时进行整改，并形成自查自纠报告，报医保内控检查工作小组。

医保内控检查工作小组对各部门和科室的自查自纠情况进行监督和指导，确保自查自纠工作取得实效。

3.重点检查阶段（7-9月）

医保内控检查工作小组根据自查自纠情况，选取部分部门和科室进行重点检查。

采用查阅资料、现场检查、问卷调查、数据分析等方法，对医保政策执行情况、医保信息系统管理、医保服务质量管理和医保内部控制制度建设等方面进行深入检查。

对检查中发现的问题，及时进行记录和整理，并与相关部门和科室进行沟通和反馈。

4.整改落实阶段（10-11月）

针对重点检查中发现的问题，医保内控检查工作小组下达整改通知书，要求相关部门和科室限期整改。

相关部门和科室根据整改通知书的要求，制定详细的整改措施和计划，并认真组织实施。

医保内控检查工作小组对整改情况进行跟踪和检查，确保整改工作按时完成，问题得到有效解决。

5.总结评估阶段（12月）

医保内控检查工作小组对全年的医保内控检查工作进行总结，撰写检查工作总结报告。

对医保内控管理中存在的问题和风险进行分析和评估，提出改进措施和建议，完善医保内控管理制度和流程。

将检查工作总结报告和改进措施建议报单位领导和上级医保主管部门，为今后的医保内控管理工作提供参考。

四、检查人员与分工

1.医保内控检查工作小组组长：负责统筹协调医保内控检查工作，审定检查方案和检查报告，对检查工作中的重大问题进行决策。

2.医保内控检查工作小组副组长：协助组长开展工作，组织实施检查方案，指导和监督检查人员的工作，审核检查报告。

3.检查人员：按照检查方案的要求，具体实施检查工作，收集和整理检查资料，撰写检查记录和检查报告，对检查中发现的问题提出整改建议。

4.数据分析师：负责对医保业务数据进行分析和挖掘，为检查工作提供数据支持和技术保障。

5.法律顾问：为检查工作提供法律咨询和法律支持，协助处理检查中涉及的法律问题。

五、工作要求

1.提高认识，加强领导：各部门和科室要充分认识医保内控检查工作的重要性，切实加强对检查工作的领导，明确责任，确保检查工作顺利开展。

2.严格纪律，规范操作：检查人员要严格遵守检查纪律，坚持实事求是、客观公正的原则，认真履行职责，规范检查操作