安全措施备案表.docVIP

备案号：

建筑工程安全施工措施备案表

工程名称：

建设单位（章）：

监理单位（章）：

施工单位（章）：

德州市住房和城乡建设局监制

备案须知

一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

三、建筑工程安全施工措施备案资料包括：

1、建筑施工现场周边环境安全评估表；

2、建筑工程中标通知书复印件；施工合同和监理合同复印件；

3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；

4、监理单位资质证书复印件；监理单位项目总监、专业监理工程师名单及资格证书复印件；

5、建设单位现场负责人、安全责任人名单；

6、建筑工程意外伤害保险单复印件；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；

7、危险性较大的分部分项工程的安全专项施工方案编审及专家审查论证登记计划表；

8、施工组织设计中的安全技术措施等。

以上第3、4、6项所需复印件应提供原件审查。

十五、建筑工地发生安全事故的，施工、监理单位应在规定的时间内如实上报（死亡事故必须在1小时内），接受建设行政主管部门和安全监督管理部门的调查、处理。

德州市住房和城乡建设局

建设单位（盖章）：

现场负责人（签字）：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

监理单位（盖章）：

总监理工程师（签字）：

2017年月日

工程基本情况

工程名称

工程地点

建设单位

法人代表

项目负责人

现场负责人

安全监管人员

联系电话

结构形式

建筑高度

地下层数

层数

基坑深度、围护方式

建筑面积

工程造价

计划开工、竣工日期

勘察单位

资质等级

法人代表

证号

联系电话

设计单位

资质等级

法人代表

证号

联系电话

监理单位

资质等级

证号

项目总监

联系电话

施工单位

资质等级

项目经理

证号

联系电话

人员持证情况

施工单位

安全生产许可证号

项目经理

资格等级

安全考核合格证编号

联系电话

证号

专职安全员

安全考核

合格证编号

急救员

专职安全员

安全考核

合格证编号

编号

专职安全员

安全考核

合格证编号

安全资料员

专职安全员

安全考核

合格证编号

编号

特种作业人员持证上岗情况

序号

姓名

工种

资格证书号

有效期至

1

电工

2

电焊工

3

信号工

4

塔吊司机

5

塔吊司机

6

起重安装拆卸工

7

起重安装拆卸工

8

起重安装拆卸工

9

起重安装拆卸工

10

架子工

11

架子工

12

架子工

13

架子工

14

架子工

15

架子工

16

17

18

建筑

工程

安全

施工

措施

提供备案材料

审查情况

1

建筑施工现场周边环境安全评估表

2

建筑工程中标通知书

3

施工合同和监理合同

4

施工单位资质证书和安全生产许可证

5

监理单位资质证书

6

建筑工程意外伤害保险单

7

危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表

8

施工组织设计中的安全技术措施

9

建设、监理、施工单位人员资格证书

建设

单位

申报

意见

上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。

项目负责人：

联系电话：

（公章）

2017年月日

备案

机构

审查

意见

2017年月日

危险性较大分部分项工程登记计划表

序号

名称

工程规模及主要施工方法

预计施工时段

安全专项方案编制时间

专家论证时间

备注

1

土石方开挖

2

基坑支护

3

基坑降水

4

模板支撑

5

施工脚手架

6

起重吊装工程

7

起重机械设备拆装工程

8

临