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鹤壁市职工服务中心城市困难职工入户走访调查表
（此表由单位工会入户人员填写）
入户时间：年月日
职工姓名
段希远
年龄
51
单位
鹤煤三矿
身份证号
家庭成员信息
姓名
年龄
关系
单位/学校
身份证号
姓名
年龄
关系
单位/学校
身份证号
姓名
年龄
关系
单位/学校
身份证号
姓名
年龄
关系
单位/学校
身份证号
住房基本情况
面积
80
新旧程度
旧
产权
是否本户住房（□1.是；□2.否）
房屋性质（□1.商品住房；□2.经济适用房；□3.已购公房；□4.原有私房；□5.公租房；□6.廉租房；□7.承租商品住房；□8.集体土地上住房）
住房基本情况：
购买时间、价格等
2010年1月6日以总金额37000元购买经济适用房
如果户口本住房地址不一样请说明情况
房屋装修情况
（豪华/精装/简装）
车辆情况
是否拥有车辆
（车辆价格，时间年限）
经营情况
职工及家庭成员是否存在经营行为或公司法人、实际控股人
否
职工子女是否就读高收费中外合作院校（专业），或高收费艺术院校（专业）
否
收
入
情
况
困难职工本人月收入
其他家庭成员收入状况
家庭
致困主要原因
刚性支出
因病费用
因残费用
因学费用
住房费用
多重支出费用
其他情形
本人
承诺
本人对救助申请资料的真实性负责，如审核时发现存在虚报或者隐瞒实情、伪造证明材料的，本人承担相关责任，并按规定不予资助。
申请人签名：
联系方式：年月日
入户走访工作人员意见
本单位工会签字：
村（社区）工会工作人员签字：
年月日
单位工会与社区工会工作人员共同走访，此表双面打印
专注致力于煤矿信息智能化 煤矿机械化（Mechanization）、自动化（Automation）、网络信息（Informationization）、智能化（Intelligentization）、网络安全（Cybersecurity）
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