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(2026)医疗安全（不良）事件分析报告(3篇)

2026年3月15日，某三级综合医院内科病房发生一起严重用药错误事件。患者男性，78岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，既往有高血压、2型糖尿病史，入院时意识清楚，生命体征平稳，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。3月17日8:00，主管医师王某开具临时医嘱“注射用头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注q12h”，系统默认溶媒为0.9%氯化钠注射液100ml。当日9:15，责任护士李某执行医嘱时，误将邻床患者（诊断为“糖尿病酮症酸中毒”）的胰岛素注射液（10U，皮下注射）当作头孢哌酮舒巴坦钠的溶媒稀释后静脉滴注。10分钟后患者出现心悸、出汗、手抖，血糖监测显示2.1mmol/L，护士立即停止输液，给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，15分钟后血糖回升至6.8mmol/L，患者症状缓解，未造成永久性损伤。

事件调查显示，直接原因为护士李某在执行医嘱时未严格执行“三查七对”制度，当时同时接收3份临时医嘱，且邻床患者的胰岛素注射液安瓿与头孢哌酮舒巴坦钠的溶媒安瓿外观相似（均为10ml无色透明液体），放置于同一治疗盘内。进一步分析发现，该科室当日早班护士人力配置不足，李某负责12张床位，其中3名危重患者，晨间治疗高峰期（8:30-10:00）同时需处理8项静脉输液及5项口服给药，导致工作负荷过大。电子医嘱系统存在设计缺陷，临时医嘱列表未按患者床号分区显示，且药品名称未标注醒目的警示标识（如胰岛素类药品未用红色字体突出显示）。科室药品管理存在漏洞，高风险药品（如胰岛素）未单独存放，与普通药品混放于治疗车抽屉内。此外，护士李某近1周因家人患病连续3天加班，当日睡眠不足5小时，工作中出现注意力分散。

根本原因分析（RCA）确认系统层面问题占比70%：一是医院人力资源调配机制僵化，未根据实时患者病情轻重动态调整护士配置，仅按床位数量固定排班；二是药品管理系统未实现高风险药品的智能识别与预警，电子病历系统与药品管理系统未完全互联互通，无法自动校验给药途径与药品匹配性；三是科室培训考核流于形式，近半年未开展高风险药品使用专项演练，护士对“三查七对”的重要性认识不足。个人层面因素包括护士风险意识薄弱、疲劳作业，以及应急处理能力不足（初期未立即想到低血糖可能，延误2分钟才监测血糖）。

改进措施实施：立即整改电子医嘱系统，增设患者床号分区显示功能，对高风险药品名称采用红色加粗字体，并在给药途径旁标注警示图标（如胰岛素对应“皮下注射”图标，避免静脉给药错误）；改造治疗车药品存放区域，设置带锁高风险药品专用抽屉，配备智能感应装置，开启时自动语音提示“请核对药品名称、剂量、途径”；建立护士实时人力调配系统，通过AI算法根据患者APACHEⅡ评分、护理工作量评分自动生成人力需求预警，当护士连续工作超过6小时且剩余工作量超过阈值时，自动触发支援请求；开展全院高风险药品使用专项培训，采用情景模拟演练（如模拟胰岛素错用场景），考核合格方可上岗；为护士配备智能手环，实时监测心率变异性（HRV），当检测到疲劳状态时发出振动提醒，强制休息15分钟；建立多学科联合查房机制，药师每日参与内科病房查房，重点审核高风险药品医嘱，对老年、合并多种疾病患者进行用药重整。实施3个月后，该科室用药错误发生率从每月2.3起降至0.5起，护士工作满意度提升25%，高风险药品单独存放执行率达100%。

2026年5月22日，某妇幼保健院新生儿重症监护室（NICU）发生一起多重耐药菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，CRE）暴发事件，累计波及5例早产儿。首例病例为胎龄28周的极低出生体重儿（体重1.1kg），因呼吸窘迫综合征入院，使用有创呼吸机辅助通气，入院第7天（5月15日）血培养检出CRE，对美罗培南、亚胺培南均耐药。5月18日至22日，同病房另外4例早产儿（胎龄29-32周，体重1.3-1.8kg）相继出现CRE定植（直肠拭子阳性），其中1例发展为呼吸机相关性肺炎（VAP），经多粘菌素B治疗后好转，无死亡病例。

流行病学调查显示，5例患儿均集中在NICU3号病房（6张暖箱），共用同一台多功能暖箱（型号XYZ-2025），该暖箱因设备故障导致湿度控制系统失灵（设定湿度60%，实际波动范围40%-75%），医护人员为维持患儿体温频繁打开暖箱门调节，平均每日开门次数达23次，远超标准的每日≤8次。环境采样发现，暖箱内水槽、湿化器及患儿床垫表面CRE阳性，3名护士的手卫生采样中2人检出CRE，且该3名护士均负责3号病房患儿护理，手卫生依从性监测显示其近1周手卫生执行率仅42%（低于医院平均水平78%）。进一步调查发现，该病房使用的消毒湿巾含氯浓度不足（标注有效氯含量500mg/L，实际检测仅280mg/L），且暖箱清洁消毒流程未严格执行“一患一消”，上