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上消化道大量出血的护理

目录

CATALOGUE

01

概述与背景

02

急救与初步处理

03

诊断与评估

04

治疗干预

05

护理管理核心

06

康复与预防

PART

01

概述与背景

定义与病理机制

临床定义

黏膜损伤过程

病理生理机制

上消化道大量出血指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠）短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，表现为呕血、黑便及循环衰竭症状。

出血可因黏膜屏障破坏（如溃疡）、血管侵蚀（如肝硬化门脉高压）或凝血功能障碍导致，大量失血引发代偿性血管收缩、组织缺氧及多器官功能损伤。

胃酸-蛋白酶侵蚀、幽门螺杆菌感染或NSAIDs药物作用导致黏膜防御机制失衡，最终形成出血性病变（如溃疡、糜烂）。

流行病学特征

发病率与死亡率

全球年发病率约50-150/10万，病死率高达5%-10%，老年患者及合并基础疾病者死亡率显著上升。

危险人群分布

发展中国家因幽门螺杆菌感染率高，溃疡性出血占比突出；发达国家则与抗凝药物使用增加相关。

男性发病率高于女性（2:1），50岁以上中老年占比超60%，与幽门螺杆菌感染、长期用药史及酗酒等危险因素密切相关。

地域差异

主要病因分类

占所有病例的40%-50%，以十二指肠球部溃疡多见，常与幽门螺杆菌感染、NSAIDs使用相关。

消化性溃疡

肝硬化门脉高压导致，占20%-30%，出血量大且易反复，死亡率可达30%以上。

剧烈呕吐致食管贲门黏膜撕裂，占5%-10%，常见于酗酒或妊娠剧吐患者。

食管胃底静脉曲张

应激、酒精或药物诱发广泛黏膜糜烂，占10%-15%，多见于ICU患者或创伤后。

急性胃黏膜病变

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Mallory-Weiss综合征

PART

02

急救与初步处理

生命体征评估

血压与心率监测

密切监测患者的血压和心率变化，持续的低血压或心动过速可能提示休克或持续出血，需立即采取干预措施。

评估患者意识清晰度，若出现烦躁、嗜睡或昏迷等异常表现，可能反映脑灌注不足或失血性休克的进展。

观察皮肤颜色、温度及湿度，苍白、湿冷的皮肤常提示外周循环衰竭，需结合其他指标综合判断病情严重程度。

每小时尿量是评估循环血容量的重要指标，尿量减少（30ml/h）可能提示肾灌注不足或血容量不足。

意识状态观察

皮肤黏膜检查

尿量记录

液体复苏策略

快速建立静脉通路

优先选择大口径静脉导管（如16G或18G），确保快速输注晶体液或血液制品，以迅速恢复有效循环血量。

晶体液与胶体液选择

初始复苏推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），必要时可补充胶体液（如羟乙基淀粉）以维持胶体渗透压。

输血指征把控

血红蛋白低于70g/L或合并休克时需输注浓缩红细胞，活动性出血患者应维持血红蛋白在70-90g/L范围。

动态调整补液速度

根据血压、中心静脉压（CVP）及尿量等指标调整输液速度，避免过量补液导致肺水肿或再出血风险。

静脉推注质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素或其类似物（如奥曲肽）降低门静脉压力。

急诊胃镜检查明确出血部位后，可采用钛夹夹闭、电凝或注射肾上腺素等内镜下止血技术，成功率可达90%以上。

对食管胃底静脉曲张破裂出血患者，临时使用三腔二囊管机械压迫止血，需严格监测气囊压力及压迫时间。

内镜止血失败时，可行血管造影并栓塞出血血管，或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门静脉压力。

紧急止血措施

药物止血治疗

内镜下干预

三腔二囊管压迫

血管介入治疗

PART

03

诊断与评估

病史采集要点

重点询问是否有消化性溃疡、肝硬化、胃食管静脉曲张等基础疾病，以及长期服用非甾体抗炎药或抗凝药物史。

既往病史排查

伴随症状分析

生活习惯调查

详细记录呕血或黑便的性状、频率及总量，区分鲜红色血与咖啡样物质，评估出血速度和严重程度。

关注腹痛、头晕、心悸、冷汗等休克前驱症状，结合体位性低血压等体征综合判断失血量。

了解患者饮酒史、吸烟史及饮食习惯，分析可能诱发出血的潜在危险因素。

出血特征描述

血常规与凝血功能

肝功能与血氨检测

通过血红蛋白、红细胞压积动态监测失血程度，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）评估凝血异常风险。

针对疑似肝硬化患者，需检测转氨酶、胆红素及血氨水平，辅助判断门脉高压性出血可能性。

实验室检查项目

尿素氮与肌酐比值

若BUN/Cr比值升高，提示出血可能源于上消化道，因肠道血液吸收导致氮质血症。

血型与交叉配血

紧急备血时需完善血型鉴定及交叉配血试验，为输血治疗提供安全保障。

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急诊内镜检查

作为首选方法，可在出血后24小时内明确出血部位（如溃疡、静脉曲张），同时进行止血治疗（电凝、夹闭或注射硬化剂）。

腹部CT血管成像

适用于内镜检查禁忌或失败者，通过三维