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2025胃疡病(消化性溃疡)诊疗方案

胃疡病（消化性溃疡）是胃或十二指肠黏膜在胃酸、胃蛋白酶侵袭下发生的局限性黏膜缺损，深度达黏膜肌层或更深层，主要包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。其诊疗需遵循“精准诊断、分层治疗、全程管理”原则，结合患者个体特征制定方案，具体如下：

一、诊断标准与评估

（一）临床表现识别

典型症状为慢性、周期性、节律性上腹痛。胃溃疡疼痛多在餐后0.5-1小时出现，持续1-2小时后缓解，部分患者伴餐后饱胀、早饱；十二指肠溃疡疼痛常为空腹痛（餐后2-4小时）或夜间痛，进食后缓解。非典型症状包括上腹胀、嗳气、反酸、恶心，部分患者无明显症状，以出血、穿孔等并发症为首发表现。需注意老年患者疼痛阈值高，症状常不典型，可能仅表现为纳差、乏力或贫血。

（二）辅助检查规范

1.内镜检查：为确诊金标准，需在症状出现后尽早进行（无禁忌证时）。检查时需记录溃疡部位（胃窦、胃角、十二指肠球部等）、大小（≤5mm为小溃疡，5-10mm为中溃疡，＞10mm为大溃疡）、形态（圆形/椭圆形、线形、不规则形）、深度（是否穿透浆膜层）及周围黏膜情况（充血、水肿、瘢痕形成）。对胃溃疡需常规取4-6块组织（溃疡边缘及底部）行病理检查，排除恶性病变（尤其是胃角、胃窦溃疡）；十二指肠溃疡多为良性，但形态不规则或治疗后不愈合者需警惕恶性可能。

2.幽门螺杆菌（Hp）检测：所有初诊患者均需检测Hp（推荐非侵入性与侵入性联合检测）。非侵入性检测首选尿素呼气试验（UBT，13C或14C），需在停用PPI类药物4周、抗生素2周后进行；粪便抗原检测（SAT）适用于儿童、行动不便者，准确性与UBT相当。侵入性检测（内镜下活检）包括快速尿素酶试验（RUT）、组织学检查（Warthin-Starry银染或免疫组化）及细菌培养（用于耐药性分析）。治疗后复查Hp需在根除治疗结束至少4周后进行，且复查前2周内未使用PPI、H2RA或抗生素。

3.其他检查：

-血常规：贫血提示慢性出血可能（胃溃疡更常见）；

-便潜血试验：持续阳性需警惕恶性或活动性出血；

-胃泌素检测：怀疑卓-艾综合征（胃泌素瘤）时，需检测空腹血清胃泌素（＞1000pg/mL伴胃酸分泌过高可诊断）；

-影像学检查：X线钡餐造影适用于无法耐受内镜者，可见龛影（胃溃疡多位于胃小弯，十二指肠溃疡多位于球部），但对小溃疡、浅溃疡检出率低于内镜；CT或MRI用于评估穿孔、周围脓肿等并发症。

二、治疗策略

（一）一般治疗

1.生活方式干预：规律饮食，避免辛辣、过酸、过烫食物；戒烟（尼古丁可降低幽门括约肌张力，促进胆汁反流，抑制前列腺素合成）；限酒（酒精直接损伤黏膜并刺激胃酸分泌）；停用或减少非甾体抗炎药（NSAIDs）使用，若因基础疾病（如类风湿关节炎）需长期使用，应换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）并联合PPI（如奥美拉唑20mgqd）预防溃疡。

2.心理调节：长期精神紧张、焦虑可通过迷走神经兴奋增加胃酸分泌，需进行认知行为干预（如正念减压），必要时联合抗焦虑药物（如舍曲林50mgqd，避免使用苯二氮?类药物，因其可能加重胃动力障碍）。

（二）药物治疗

1.抑酸治疗：为溃疡愈合的关键，目标是将胃内pH维持在4以上（十二指肠溃疡需维持18-20小时/日，胃溃疡需维持12-14小时/日）。

-质子泵抑制剂（PPI）：首选，推荐标准剂量（如奥美拉唑20mgbid、艾司奥美拉唑20mgbid、雷贝拉唑10mgbid），疗程：十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周。对巨大溃疡（＞2cm）、合并出血或Hp未根除者，疗程延长至8-12周。

-H2受体拮抗剂（H2RA）：适用于轻中度患者或PPI不耐受者，常用法莫替丁20mgbid或雷尼替丁150mgbid，疗程同PPI，但愈合率较PPI低约20%。

2.胃黏膜保护剂：联合抑酸药物可加速溃疡愈合，尤其适用于NSAIDs相关溃疡或Hp阴性溃疡。

-铋剂（如枸橼酸铋钾220mgbid）：在酸性环境下形成保护层，同时有抗Hp作用，需注意肾功能不全者（血肌酐＞265μmol/L）慎用（铋蓄积风险）；

-铝碳酸镁（1gtid）：中和胃酸并吸附胆盐，适用于合并胆汁反流者；

-替普瑞酮（50mgtid）：促进黏膜前列腺素合成，加速上皮修复；

-瑞巴派特（100mgtid）：抑制炎症因子，增加黏液分泌，适用于溃疡愈合质量差者。

3.Hp根除治疗：所有Hp阳性溃疡患者均需根除治疗（无论溃疡是否活动），以降低复发率（未根除者年复发率80%-90%，根除后降至＜10%）。