急性心力衰竭的治疗要点2026.docx

急性心力衰竭的治疗要点2026

急性心衰是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，如急性肺水肿，常危及生命，需立即进行医疗干预。

急性心衰的治疗

治疗目标：①稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能，缓解症状；②针对病因和诱因的治疗；③启动并加强基于循证的治疗，改善远期预后。

(一)初始评估和紧急干预

1.评估是否存在循环或呼吸衰竭，并建议在1h内纠正。①心源性休克者应及早使用血管收缩剂和正性肌力药物，如效果不佳，及早机械循环支持。②呼吸衰竭者采用无创呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧，如效果不佳，及早有创通气。

2.迅速识别病因并处理，包括ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、重症感染、心脏压塞等。

(二)一般处理

1.吸氧：立即高流量鼻管给氧。?

2.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。?

3.镇静：急性肺水肿患者可吗啡3~5mg静脉注射，必要时每15分钟重复1次，共2~3次。老年患者可减量或改为肌注。?

4.容量管理：①容量超负荷严重者应严格限盐限水、调整输液量和速度，保持液体负平衡，待肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量平衡。②低容量状态者应当扩容至平衡状态。

补充：容量状态评估①首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；②其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；③最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。

(三)根据临床分型确定治疗方案

“干暖”型：调整口服药物即可。

“干冷”型：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正，可给予正性肌力药物。

“湿暖”型：①若以高血压为主要表现的血管内液体再分布类型，首选血管扩张剂，其次为利尿剂；②若以淤血为主要表现的心源性液体潴留类型，首选利尿剂，其次为血管扩张剂，严重利尿剂抵抗患者可采用超滤。

“湿冷”型：最危重，①如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张剂、利尿剂，若效果不佳，再使用正性肌力药物；②如收缩压90mmHg，首选正性肌力药物，若无效，则使用血管收缩药物，当低灌注纠正后再使用利尿剂；③对药物治疗无反应的病人，应及时机械循环支持。?

(四)药物治疗

1.利尿剂

利尿剂的合理使用是急性心衰治疗的关键。有液体潴留者，除非存在未纠正的低灌注状态，均应尽快使用利尿剂。首选静脉袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

①对于发病前未接受口服利尿剂治疗的患者，常用呋塞米初始20~40mg静注(或其他等剂量利尿剂如托拉塞米10~20mg静注)。之后根据尿量、症状追加，也可选择静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。

②对于长期使用口服利尿剂的患者，最初静脉剂量应不小于长期每日口服剂量。

③对于无大出血或严重脱水等明显低血容量者，保持负平衡约500~1000ml/d；对于严重肺水肿者，保持负平衡约1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d。?

补充：①有相关指南共识建议，对于长期使用口服袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。②呋塞米最大剂量AHA指南可用至600mg/d；布美他尼起始0.5~1.0mg/d，最大6~8mg/d；托伐普坦起始7.5~15mg/d，最大30mg/d。③在患者的临床状况稳定后，应开始向口服利尿剂过渡。

急性心衰患者的容量管理及利尿剂的使用

2.血管扩张剂

可通过降低静脉张力(前负荷)和动脉张力(后负荷)获得双重受益。可用于无低灌注或低血压者，当收缩压90mmHg时禁忌使用。

补充：收缩压90mmHg的患者可考虑使用，尤其适用于收缩压110mmHg时。

(1)硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺水肿者。

起始剂量0.2~0.3ug/(kg·min)静脉滴注，每5~10min增加0.5ug/(kg·min)，不超过10ug/(kg·min)，严格控制滴速，避免发生低血压。因含有氰化物，使用不超过72h。

硝酸酯类：

扩张小静脉，降低回心血量，使左室舒张末压及肺血管压降低，适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯。患者对此类药物的耐受量个体差异很大，且持续应用易发生耐药。?

①硝酸甘油：静脉起始剂量5~10ug/min，每5~10min增加5~10ug/min，最大剂量200ug/min。紧急时可舌下含服。

②硝酸异山梨酯：静脉起始剂量1~2mg/h，每5~15min增加1mg/h，最大剂量10mg/h。

补充：①硝酸酯类尤适用于ACS伴心衰者，但心肌梗死急性期(严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用。②病情稳定后逐步减量至停用。

(3