内分泌内科病历书写要点.docx

内分泌内科病历书写要点

内分泌疾病核心病理机制为激素分泌紊乱，涉及甲状腺、肾上腺、胰腺等腺体。临床表现隐匿且具全身性，如乏力、体重变化、血糖异常等，易与其他系统疾病混淆。规范的内分泌内科病历是明确诊断关键，也是指导治疗、管理并发症、应对医保分组及防范纠纷的重要依据。

01主诉

主诉应精炼准确，体现患者最突出的症状及持续时间，避免使用医学术语或模糊表述。例如，“身体不适数周”就属于模糊表达，可以具体书写为“乏力伴体重下降3个月”。同时需注意症状的特异性，如“多饮、多尿2月”提示可能为糖尿病，而“心悸、手抖1月余”则指向甲状腺功能亢进。主诉时间描述须与现病史吻合，且原则上不超过20字，确保重点突出