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妇科病历质控要点

妇科病历质控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需围绕完整性、准确性、及时性、规范性、特有内容质控五大维度展开，具体要点如下：

一、完整性：覆盖全流程信息

基础信息：患者姓名、年龄、身份证号、联系方式、婚姻状况、职业、住址等需准确无误，避免因信息错误导致治疗延误或法律纠纷。

病史记录：

现病史：需详细描述症状起始时间、性质（如阴道出血量、腹痛部位/程度）、伴随症状（如发热、恶心）、诱因及治疗经过（如用药名称、剂量、效果）。例如，异位妊娠患者需记录停经史、阴道出血量、腹痛演变及外院就诊情况。

既往史：重点记录妇科相关疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿）、手术史（如剖宫产、人流）、过敏史