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自身抗体相关肾小球肾炎治疗策略2026

自身抗体作为多种肾小球肾炎的重要致病因素，其产生和致病机制已成为该领域的研究重点。基于这一病理生理学基础，目前临床上已成功开发出针对抗体生成的靶向治疗策略，这些干预措施显著提高了此类疾病的临床缓解率。

近期，《CJASN》杂志发表了一项综述“HowITreatChallengingCasesofAntibodyMediatedGlomerularDiseases”，系统梳理了自身抗体相关肾小球肾炎的发展历程、诊疗现状及未来研究方向，旨在为临床诊疗工作提供参考与借鉴。

回顾自身抗体相关肾小球肾炎的诊疗演进之路

20世纪70-80年代，美国国立卫生研究院等机构证实，环磷酰胺、甲氨蝶呤或苯丁酸氮芥联合糖皮质激素可有效诱导肉芽肿性多血管炎、狼疮性肾炎及膜性肾病缓解，但患者易复发，常需重复治疗。

20世纪90年代至21世纪初，临床实践转向以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和霉酚酸酯（MMF）为主的维持治疗方案。该阶段治疗需长期联用小剂量糖皮质激素（10-20mg/d），其疗效呈现剂量依赖性特征。临床医师需通过精准的剂量调整，在确保疗效的同时控制不良反应，并优化糖皮质激素与其他免疫抑制剂的配伍比例。

进入21世纪中期，B细胞靶向治疗药物利妥昔单抗逐渐应用于临床实践。然而研究发现，单用利妥昔单抗诱导治疗ANCA相关性血管炎和膜性肾病的效果并不理想；对于狼疮性肾炎患者，即使联合应用霉酚酸酯也未能显著改善早期预后。临床观察数据显示，采用利妥昔单抗联合短期环磷酰胺（狼疮患者同时加用霉酚酸酯）的诱导治疗方案，不仅能够提高治疗有效率，还能有效减少糖皮质激素的使用剂量。

基于自身反应性B细胞激活→浆母细胞分化→浆细胞成熟→自身抗体产生这一病理通路，可以很好地解释联合治疗方案的机制优势：

首先，环磷酰胺能有效抑制B细胞和浆母细胞增殖（对T细胞和长寿命浆细胞影响较小），但停药后B细胞功能恢复常导致自身抗体再次出现；

其次，利妥昔单抗可特异性靶向清除CD20+B细胞（外周血清除中位时间6-9个月），且不影响T细胞功能。值得注意的是，约5-10%的狼疮性肾炎患者可能在2-3个月内就出现B细胞早期重建，这可能与组织中残留的肾脏定居B细胞或记忆B细胞亚群未被完全清除有关。临床观察发现，单用利妥昔单抗时，由于浆母细胞未被清除，仍可持续产生自身抗体；而采用利妥昔单抗联合小剂量环磷酰胺和激素的三联方案，则能同时清除B细胞和浆母细胞，从而实现更持久的临床缓解和更低的复发率（图1）。

尽管不同疾病类型及患者个体间存在治疗反应差异，但针对抗体介导的自身免疫性疾病，存在一个普适性的核心治疗原则。

临床实践表明，对大多数患者而言，早期实施联合治疗方案不仅能显著提高临床缓解率，还可有效降低糖皮质激素的累积使用剂量。

图1.抗体介导性肾小球疾病的治疗（A）与联合治疗方案用药剂量与疗程（AB）

1.环磷酰胺(CYC)

口服方案：2.5mg/kg/d（最大175mg/d）×1周，继以1.5mg/kg/d（最大125mg/d）×7周

脉冲方案：2-4g分次给药，每2周一次（需根据GFR调整剂量）

2.泼尼松减量方案：

重症患者：可选甲强龙冲击治疗（500-1000mg/d静脉×3d）后改为口服泼尼松

短程方案（适用于ANCA血管炎使用阿伐可泮或特定膜性肾病/足细胞病病例）：

初始1mg/kg/d（最大60mg/d），每周递减5-10mg，8周完成减量

长程方案（ANCA血管炎未使用阿伐可泮时）：

60mg/d×1周→40mg/d×1周→30mg/d×1周→20mg/d×1周→15mg/d起始，每月递减2.5mg

3.阿伐可泮：30mg每日两次，ANCA血管炎通常持续用药1年

4.B细胞清除治疗：

利妥昔单抗标准剂量：第1天、第14天各1g

维持治疗：每4-6个月给药一次，持续至2年（具体方案需根据疾病类型和病程调整）

（注：所有剂量方案需根据患者肾功能及临床反应个体化调整）

依托循证依据，洞察自身抗体相关肾小球肾炎诊疗现状

狼疮性肾炎

根据《2024KDIGO狼疮肾炎管理临床实践指南》，增生型狼疮性肾炎的基础治疗方案推荐为糖皮质激素联合霉酚酸酯（MMF）或环磷酰胺。对于合并广泛足细胞损伤的患者，可考虑加用钙调磷酸酶抑制剂（如伏环孢素）；重症患者则可联用BAFF抑制剂贝利尤单抗。采用此类方案治疗12个月，患者的完全缓解率约为30%-40%。

自LUNAR研究（利妥昔单抗治疗狼疮性肾炎评估试验）开展以来，B细胞清除疗法尚未被推荐作为狼疮性肾炎的一线诱导方案，这是因为部分患者会出现B细胞早期重建（3个月）的情况，从而影响治疗效果。不过，LUNAR试验的亚组分析显示，实现外周B细胞清除的患者，其完全缓解率有显著提高。最新数据表明，对于能够实现持续B