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2025医共体医院分级诊疗双向转诊实施方案

一、总体目标

以紧密型县域医共体建设为载体，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。2025年实现以下目标：县域内就诊率稳定在90%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占比提升至65%；上转病例规范率≥95%，下转病例接收及时率≥98%；检查检验结果互认率≥90%，转诊患者医保结算顺畅率100%；建立覆盖“申请-评估-转运-接诊-随访”全流程的标准化转诊体系，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的有序就医模式。

二、组织架构与职责分工

成立医共体分级诊疗双向转诊工作领导小组（以下简称“领导小组”），由医共体牵头医院（县人民医院）院长任组长，成员包括县卫生健康局分管领导、医共体各成员单位（县中医医院、县妇幼保健院、16家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心）主要负责人、医保部门代表。领导小组下设转诊管理办公室（以下简称“转诊办”），设在牵头医院医务科，配备3名专职协调员（1名来自牵头医院，2名来自基层机构），负责日常统筹、流程监管、数据统计及问题协调。

职责分工：

1.牵头医院：负责接收基层上转的疑难重症患者，提供急危重症救治、专科诊疗及技术支持；制定上转/下转标准及流程；对下转患者制定延续性治疗方案并跟踪指导；定期对基层机构进行转诊业务培训。

2.基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）：落实首诊负责制，负责常见病、多发病诊疗及慢性病管理；对需上转患者进行初步评估，规范提交转诊申请；接收下转患者并实施康复管理、随访干预；配合完成转诊数据填报及质量改进。

3.专科医院（县中医医院、妇幼保健院）：重点接收中医康复、妇儿专科相关上转患者；为基层提供专科技术指导；参与制定专科领域转诊标准。

4.医保部门：优化转诊医保支付政策，落实“上转提高起付线、下转降低起付线”差异化报销规则；对符合转诊规范的病例优先审核结算，对违规转诊扣减医保额度。

三、双向转诊标准

（一）上转标准（基层→牵头医院/专科医院）

符合以下任一条件的患者，基层医疗机构应启动上转流程：

1.急危重症：急性心肌梗死（发病12小时内）、急性脑卒中（发病4.5小时内可溶栓）、消化道大出血（血红蛋白＜70g/L或收缩压＜90mmHg）、严重创伤（ISS评分≥16分）、呼吸衰竭（氧分压＜60mmHg）等需紧急救治的病例。

2.疑难复杂病例：经基层规范诊疗2周无明确好转（如不明原因发热＞38.5℃持续3天、慢性疼痛规范治疗无效）；疑似肿瘤（影像学提示占位性病变且肿瘤标志物异常）；多器官功能障碍（如心功能Ⅳ级、慢性肾病5期）等需进一步明确诊断或调整治疗方案的病例。

3.技术受限病例：需开展基层无法完成的检查（如MRI、冠状动脉造影）或治疗（如血液透析、III级以上手术）；需专科干预的妊娠并发症（如子痫前期血压≥160/110mmHg）、新生儿危重症（Apgar评分＜7分）等。

（二）下转标准（牵头医院/专科医院→基层）

符合以下任一条件的患者，上级医院应在24小时内启动下转流程：

1.术后康复期：外科手术（如胆囊切除术、髋膝关节置换术）后生命体征平稳≥3天，切口无感染，无需继续重症监护或特殊治疗。

2.急危重症稳定期：急性心梗溶栓/PCI术后1周、脑卒中病情稳定（NIHSS评分≤8分）、消化道出血停止（大便潜血阴性持续3天）且无需静脉用药。

3.慢性病管理期：高血压（血压持续达标＜140/90mmHg≥2周）、糖尿病（空腹血糖≤7.0mmol/L且无急性并发症）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能稳定期）等需长期随访但无需住院的病例。

4.终末期照护：肿瘤晚期（预计生存期＞3个月）、阿尔茨海默病（MMSE评分＜10分）等需居家或社区护理的病例。

四、双向转诊流程

（一）上转流程（基层→上级医院）

1.基层评估与申请：经治医生对患者进行初步评估，确认符合上转标准后，填写《医共体双向转诊申请单》（含患者基本信息、现病史、检查结果、初步诊断、转诊理由），通过医共体转诊平台（以下简称“平台”）提交至转诊办及目标科室。同时向患者及家属充分告知转诊原因、目标医院、预计费用等，签署《转诊知情同意书》。

2.上级医院审核：目标科室接诊医生应在平台接收申请后2小时内完成审核，重点核查是否符合上转标准、检查检验结果是否完整。符合条件的，在平台确认并备注预计接诊时间（急危重症≤1小时，非急危重症≤24小时）；不符合的，注明理由并退回，同时提供后续诊疗建议。

3.转运衔接：

-急危重症患者：由基层医疗机构启动急救转运，使用医共体统一配置的救护车（配备除颤仪、呼吸机等设备），安排1名医生+1名护士全程护送